مواد و تخنیک های خیاطه گذاری

مواد و تخنیک های خیاطه گذاری

مقدمه: هر عملیه جراحی نیازمند ایجاد جرحه و دوباره بستن آن را با بهم آوردن لبه های فلپ ایجاد شده با خیاطه میباشد تا التیام یابد.

خیاطه یا Suture رشته یا تاری است که برای نزدیک ساختن انساج و هم برای بستن (Ligate نمودن) اوعیه دموی استفاده میشود.

خیاطه گذاری عبارت از عمل نزدیک ساختن یا بهم آوردن کناره های فلپ و نگهداشتن آن در محل میباشد تا زمانیکه التیام صورت پذیرد.

تاریخچه: اولین مرتبه خیاطه ها در عمل جراحی توسط Edwin Smith Papyrus در قرن ۱۶ قبل از میلاد معرفی شد. رازی مؤرخ و طبیب بزرگ عرب در سال ۹۰۰ بعد از میلاد اولین مرتبه Kitgut را که تار نواختن یکی از آلات موسیقی بود در بستن جرحه بطن استفاده نمود. Kitgut از امعای گوسفند ساخته میشود که بتدریج بنامهای Catgut و Surgical Gut تغیر نام کرد.

در طول تاریخ مواد مختلف چون موی یال اسپ، سیم های طلا و نقره، ابریشم، نخ، Linen، وتر و امعای حیوانات برای خیاطه گذاری استفاده شده.

در سال ‍۱۹۰۰ صنعت Catgut در جرمنی بمیان آمد و در سال ۱۹۰۲ Claudius تعقیم مواد خیاطه گذاری را با Iodine معرفی کرد.

ساخت خیاطه های مصنوعی قابل جذب در سال ۱۹۳۱ با تولید فایبر مصنوعی قابل جذب Polyvinyl alcohol انکشاف کرد.

تصنیف بندی: خیاطه ها اساساً بدو گروپ بزرگ تقسیم شده اند:

1-   خیاطه های قابل جذب ( Absorbable): که توسط انزایم های وجود رشف میشوند و یا توسط مایعات بدن هایدرولایز میگردند. این خیاطه ها بنوبۀ خود به دو نوع خیاطه های طبیعی (Natural) و ترکیبی (Synthetic) تقسیم شده اند.

2-    Non-absorbableخیاطه های غیر قابل جذب (): توسط انزایم های نسجی جذب نشده و Encapsulate میگردند. این خیاطه ها به سه نوع طبیعی (Natural)، فلزی (Metallic) و ترکیبی (Synthetic) تقسیم شده اند.

خیاطه های قابل جذب و غیر قابل جذب باز هم بنوبه خود به خیاطه های یک رشته ئی (Monofilament) و چند رشته ئی (Multifilament) تقسیم شده اند.

a-     خیاطه های مونوفیلامنت: این نوع خیاطه ها از یک رشته ساخته شده اند، در مقابل تجمع مایکروارگانیزم ها مقاوم بوده و به آسانی گره میشوند.

b-    خیاطه های مولتی فیلامنت: مرکب از چندین رشتۀ بهم تاب خورده که یک رشته را میسازند بوده، خوب قابل استفاده است و محکمتر گره میشود و ازینکه در آن بکتریها تجمع نموده میتوانند در جروحات ملوث و منتن مناسب نیست.  

خیاطه های مونوفیلامنت و مولتی فیلامنت نیز بشکل طبیعی و ترکیبی میباشند.

3-   خیاطه های پوشدار یا بدون پوش ( Coated or Non-coated Sutures): بعضی از خیاطه ها مانند خیاطه های Polyester معمولاً با یک مرکب بیولوژیکی غیر قابل ذوب (Biologically inert non-resorbable compound) پوش (Coat) شده اند، این پوشش یک ماده چرب (Lubricant) بوده که وسیعاً مؤثر است و یک پوشش نازک برای خیاطه میدهد که باعث کاهش اصطکاک سطح خیاطۀ تاب خورده میشود و در عبور خیاطه از داخل نسج سهولت ایجاد میکند ولی از معایب این پوشش مشکل ساختن گره میباشد زیرا اگر خیاطه بشکل Surgeon’s knot بسته نشود دوباره باز خواهد شد.

خیاطه های جراحی همچنان بر اساس قطر آن تصنیف بندی شده اند. مواد خیاطه بر اساس قطر و ضخامت از 1-0 تا 10-0 فرق میکندد که بیشترین تعداد صفر کوچکترین قطر و ظریفترین خیاطه را نمایندگی میکند.

در جراحی دهان خیاطه های 3-0 معمولاً برای بستن فلپ ها و جائیکه روش Mattress بکار رود استفاده میشود و خیاطه 4-0 برای بستن فلپ های که آزاد هستند و نیاز به کشش زیاد ندارند استفاده میشود. خیاطه های با قطر بزرگتر برای نزدیک ساختن طبقات عمیق، زخم های که نیاز به کشش زیاد دارند و برای Ligation اوعیه خون استفاده میشوند.

خواص یک خیاطه خوب

·       قدرت کشش ( Tensile Strength): در انتخاب یک خیاطه، قدرت کشش از اهمیت ویژه برخوردار است. با توجه به الاستیکیت خیاطه، قدرت کشش آن تفاوت میکند. مواد خیاطه Flexible یا قابل انعطاف توانائی خوب کشش و تحمل فشار را دارند. قدرت کافی یک ماده خیاطه گذاری از قطع شدن آن جلوگیری میکند و در صورتیکه خوب گره زده شود از باز شدن و یا لغزش گره نیز اجتناب بعمل می آید.

·      توافق با نسج و کمترین میزان عکس العمل نسجی (  Tissue biocompatibility and low tissue irritation and reaction): خیاطه های مرکب از مواد عضوی نسبت به خیاطه های مصنوعی پاسخ نسجی بیشتر را باعث میشوند و عکس العمل نسجی همچنان مستقیماً متناسب است به مقدار خیاطه و بزرگی قطر خیاطه.

·        Low Capillarity (خاصیت کم جذب مایعات نسجی): خیاطه های نوع چند رشته ئی یا مولتی فیلامنت مایعات نسجی را جذب نموده و یک محیط خوب را برای تکثر میکروبها میسازد که این، شانس التهاب و انتان را افزایش میدهد.

·       استفاده خوب و خاصیت آسان گره زدن ( Good handling and knot properties): سهولت در گره کردن و عدم لغزش گره بر اهمیت انتخاب نوع تار می افزاید.

·        قابلیت تعقیم بدون تخریب خاصیت آن: اکثریت مواد خیاطه گذاری در بسته های معقم موجود هستند که توسط حرارت خشک و گاز Ethylene Oxide تعقیم شده اند.

 اساسات انتخاب مواد خیاطه گذاری (Principles of Suture Material Selection)

انتخاب ماده خیاطه گذاری توسط جراح باید بر اساس دانش کافی در رابطه به خاصیت التیام انساج نزدیک شونده، ضخامت انساج که باید خیاطه شوند، خصوصیات فزیکی و بیولوژیکی ماده خیاطه گذاری، وضعیت جرحۀ که بسته میشود و فشار بیولوژیک که بر التیام زخم تأثیر دارند (مثلاً کشش عضلی و التهاب) و عکس العمل نسجی باشد.

1-   میزان التیام انساج ( Rate of Healing of Tissues): زمانیکه یک زخم به قدرت و توانائی اعظمی خود رسید، دیگر نیاز به خیاطه نیست بناءً:

a-     خیاطه های مختلف را میتوان برای استفادۀ داخل دهانی و خارج دهانی انتخاب نمود، جراح باید خیاطۀ را انتخاب نماید که تا پختگی جرحه مقاومت داشته و بعد قدرت کشش خود را از دست دهد.

b-    انساج که معمولاً به آهستگی التیام مییابند مانند جلد، صفاق و اوتار باید معمولاً توسط خیاطه های غیر قابل جذب بسته شوند.

c-     انساج را که به سرعت التیام مییابند مانند عضلات و پریوستیوم میتوان توسط خیاطه های قابل جذب بسته نمود.

2-     Tissue Contaminationملوث بودن نسج (): اجسام اجنبی در انساج که ملوث باشند بیشتر باعث منتن شدن ساحه میشوند، بناءً خیاطه های مونوفیلامنت قابل جذب و غیر قابل جذب بیشتر در بستن جروحات ملوث استفاده میشوند.

3-    نتایج زیبائی ( Cosmetic Results): در جائیکه زیبائی و وجاهت در نظر باشد، بستن بسیار نزدیک کناره های جرحه و اجتناب از مخرشات نتایج مطلوبی را در دست میدهد، بناءً:

a-     کوچکترین خیاطۀ مونوفیلامنت مانند Polyamide یا Polypropylene استفاده شود.

b-    از خیاطه های جلدی خودداری صورت گرفته و در عوض در صورت امکان جرحه با خیاطه Subcuticular با خیاطه های Monocryl یا Vicryl و یا Prolene بسته شود.

c-     در حالات خاص، برای نزدیک سازی مطمئن کناره های جلد، میتوان جرحه را با چسپ های Skin Closure Tapeمخصوص () بسته نمود.

   Dermabond Liquid Stitches -d: باعث نزدیکی سریع، مؤثر و بدون خیاطه جلد میشود و همچنان منحیث یک مانعه جهت جلوگیری از نفوذ انتانات خارجی عمل میکند و بهترین نتایج را از نگاه وجاهت و زیبائی ببار می آورد.

4-   پروسیجر های جراحی مایکروسکوپی ( Microsugical Procedures): انساج که معمولاً تحت مایکروسکوپ بهم نزدیک میشوند و بسته میشوند شریان ها، ورید ها، عصب، اوتار وغیره میباشند. معمولترین خیاطه درین پروسیجرها خیاطۀ مونوفیلامنت Polyamide با قطر 10-0 است.

5-   مریضان سرطانی (Cancer Patients): درین مریضان کمبود پروتین خون (Hypoproteinemia) و شیموتراپی باعث شکستن جرحه میشود، بناءً خیاطه های ترکیبی غیر قابل جذب استفاده میشوند. اگر مریض نیاز داشته باشد تا بعد از عملیات جراحی شعاع بگیرد باید از خیاطه های مونوفیلامنت Polypropylene اجتناب صورت گرفته و در عوض Polyester باید استفاده شود.

6-     التیام زخم در مریضان بعد از تداوی شعاعی: درین مریضان نه تنها اینکه روند عادی التیام به تأخیر میافتد بلکه تحمل نسج شعاع گرفته در مقابل ترضیضات نیز بطور قابل ملاحظه کاهش میابد، بناءً:

a-     تخنیک نهایت ظریف و با احتیاط در خیاطه گذاری بکار گرفته شود.

b-  از خیاطه های تحت فشار و خیاطه های  Mattress خودداری شود، چون اینها بیشتر باعث اسکیمی میشوند.

c-     خیاطه گذاری جرحه پلان به پلان مد نظر گرفته شود.

d-   از خیاطه های متداوم و تحت فشار ( Continuous) در انساج که تحت تداوی شعاعی قرار گرفته اند خودداری شود.

e-   در طبقات صفاق (  Fascia) از خیاطه های غیر قابل جذب استفاده شود. Polypropylene درین حالات بهترین است.

7-   تغذی مریضان (Nutritional Status): در مریضان که تغذی درست نمیشوند (Undernourished) و به کمبود پروتین دچار هستند، خیاطه های غیر قابل جذب باید استفاده شود، زیرا نیاز است که انساج تا مدت بیشتر توسط خیاطه بهم نزدیک باشند، استفاده از خیاطه های قابل جذب باعث باز شدن جرحه (Wound Dehiscense) خواهد شد.

8-  جسامت خیاطه (Suture Size): اندازه بزرگی خیاطه باید بصورت دقیق با توجه به قدرت کشش انساج که بهم نزدیک میشوند و اینکه آیا فلپ کش میشود و یا انساج که بصورت آزاد و متحرک هستند خیاطه میشوند انتخاب شود.

پاسخ بیولوژیکی بدن در مقابل مواد خیاطه گذاری

اولین پاسخ عضویت در مقابل هر روند التیام، اشغال نسج ساحه توسط نوتروفیل ها میباشد. عکس العمل عضویت در مقابل مواد خیاطه گذاری در صورتیکه ساحه منتن نشده باشد تا سه روز تا سه روز تغیر میکند یعنی نوتروفیل ها جای خود را به مونوسایت ها، پلازماسل ها و لمفوسایت ها میدهند. شاخه های کوچک و شکنند اوعیه جدید در ساحه تشکل میکنند و بالآخره فیبروبلاست ها و نسج منضم تکثر میکنند.

پاسخ نسجی در مقابل تمام خیاطه ها برای 5 – 7 روز نخست تقریباً یکسان است و بعد از آن بیشتر مربوط به نوعیت خیاطه میشود. Catgut ساده یک پاسخ شدیدتر نسبت به خیاطه های غیر قابل جذب در مقابل ماکروفاژ ها و نوتروفیل ها نشان میدهد.

تمام خیاطه ها از جلد و یا غشای مخاطی میگذرند و یک مسیر تونل مانند را در امتداد خود میسازند که محل نفوذ بکتریها به طبقات نسجی زیرین میباشد و هر قدر خیاطه دیر بماند یک مسیر اپیتیلیالی عمیقتر از خود بجا میگذارد. با برداشتن خیاطه، این راه اپیتیلیالی بتدریج از بین میرود و یا اینکه کراتین تشکیل شده و باعث یک Epithelial Inclusion Cyst میشود.

خیاطه های غیر قابل جذب (Non-Absorbable Sutures)

این خیاطه ها از مواد طبیعی، فلزی (Metallic) و ترکیبی ساخته شده اند.

-         خیاطه های طبیعی:

     Silk -a: از غشای محافظتی که لاروای کرم ابریشم بدور خود میسازد و بنام Cocoon یاد میشود ساخته شده، بشکل Braided یا تاب خورده میباشند که جهت کاهش عکس العمل نسجی با یک پوشش بیولوژیکی چرب ستر شده اند.

Silk به قطر های مختلف از 1-0 تا 7-0 موجود میباشد و قدرت کشش قوی دارد که تا دو سال کاملاً از بین میرود. Silk منحیث یک پروتین اجنبی بیشترین عکس العمل را نسبت به خیاطه های غیر قابل جذب ترکیبی نشان میدهد. خوب قابل استفاده است و گره محکم بجا میگذارد. این خیاطه با شعاع گاما تعقیم میشود، نسبتاً ارزان است و وسیعاً در جراحی دهان مورد استفاده دارد.

    Linen -b: یک پولیمیر طبیعی سلولوز است، بشکل تاب خورده یا Braided موجود میباشد، عکس العمل نسجی و قابلیت استفاده و گره آن مشابه Silk است و وسیعاً در بستن Pedicle ها و منحیث Ligature استفاده میشود.

 Cotton -c : عکس العمل نسجی آن مشابه Silk است ولی نسبت به Linen ضعیفتر است و قابلیت استفادۀ آن ضعیفتر و مانند Silk خوب گره نمیشود.سش

d-  فولاد ضد زنگ (Stainless Steel): این خیاطه شهرت خاص میان خیاطه های غیر قابل جذب نسبت قدرت و کمترین عکس العمل نسجی خود دارد ولی در هنگام استفادۀ آن دقت لازم است تا باعث پارگی نسج نشود و همچنان اگر محکم بسته شود ممکن باعث نکروز ساحه شود.

-        خیاطه های ترکیبی ( Synthetic):

     Polyamide -a ها: بیشتر بنام Nylon یاد میشود و اکثراً به شکل مونوفیلامنت یافت میشود، با قطر 2-0 تا 10-0 موجود است. کمترین عکس العمل نسجی را بار می آورد ولی از معایب آن غیر مطمئن بودن گره آن است.

   Polyester -b  ها: بنام Terylene و Dacron یاد میشوند، قدرت کشش عالی دارند که بهمین منظور خیاطۀ انتخابی برای پروسیجر های جراحی قلبی وعایی شناخته شده اند.

   Polypropylene -c: این خیاطه بنام Prolene هم شناخته شده، یک خیاطه مونوفیلامنت با کمترین میزان عکس العمل نسجی و با قویترین قدرت کشش است، به آسانی از میان نسج عبور میکند و توسط Ethylene Oxide تعقیم میشود. به قطر های 1-0 تا 8-0 موجود است و از آن میتوان در جراحی غرس دندان، پیوند عظمی و دیگر پروسیجر های استفاده کرد.

خیاطه های قابل جذب طبیعی (Natural Absorbable Sutures)

1-    Surgical Gut: یک پولیمیر طبیعی است که از مالیکول های امینواسید ها  ساخته شده، این خیاطه از طبقه تحت مخاط (Submocusa) امعای گوسفند و گاو بدست می آید و 99% کولاژن خالص است. Surgical Gut توسط انزایم های پروتیولایتیک حاصله از لایزوزوم پولیمورف ها  (نوتروفیل) و مکروفاژهای موجود در ساحه ذوب و جذب میشوند. سرعت جذب آن با توجه به قطر آن و اینکه آیا ساده است و یا در ترکیب با Chromic Acid است فرق میکند و معمولاً 60-120 روز کاملاً جذب میشود. ضیاع قدرت کشش آن به مراتب سریعتر نسبت به جذب آن است. کتگوت ساده در 10 روز و کرومیک کتگوت در 30 روز قدرت کشش خود را از دست میدهند. این خیاطه ها در بستۀ خود بشکل مغطوس در مایع معقم عرضه میشوند تا از خشک شدن آن جلوگیری بعمل آید.

کتگوت برخلاف گذشته امروز توسط شعاع گاما تعقیم میشود که این در پهلوی عرضه کاملاً معقم آن از میزان عکس العمل آن کاسته است.

اگر کتگوت بشکل داخل دهانی استفاده شود قدرت کشش خود را در 24 الی 48 ساعت از دست میدهد و اگر کرومیک کتگوت باشد این مدت به 5 روز افزایش یافته و جذب آن تا 7 الی 10 روز صورت میگیرد. کتگوت در مریضان که دارای pH پائین داخل دهانی هستند زودتر شکنند میشود. کاهش در pH داخل دهانی در مریضان که تشوشات میتابولیک دارند، Sjogren’s Syndrom،  Chemotherapy، تداوی شعاعی، بعضی ادویه جات چون Antipsychotics، دیوریتیک ها، ادویه ضد فرط فشار خون، ادویه ضد پسوریاز و ادویه انشاقی سترویید بمشاهده میرشد. بناءً کتگوت درین مریضان مضاد استطباب است. کتگوب به قطر های 0-2 تا 0-5 در دسترس است.

 خیاطه های قابل جذب ترکیبی (Synthetic Absorbable Sutures)

 خیاطه های قابل جذب ترکیبی نسبت به نوع طبیعی آن بیشتر مطلوب و قابل اطمینان هستند. این خیاطه ها در لابراتوار ها از کاربوهایدریت ها ساخته میشوند. اینها به اشکال مونوفیلامنت و مولتی فیلامنت، بشکل Coated یا Non-Coated موجود میباشند. رنگ این خیاطه ها طبیعی بوده و یا میتواند به رنگ بنفش و سبز باشند. خیاطه های قابل جذب ترکیبی دو مرتبه قویتر نسبت به نوع طبیعی هستند و قدرت کشش خود را به آهستگی از دست میدهند که این کمکی است برای نگهداشت انساج برای مدت طولانی تر در جریان زخم.

این خیاطه ها بعد از جذب کامل چیزی از خود بجا نمیگذارند و حد اقل عکس العمل را ایجاد میکنند، به سادگی قابل استفاده بوده و خوب گره میشوند و توسط Ethylene Oxide تعقیم میشوند. مدت اعتبار آنها بعد از تولید در صورتیکه دور از حرارت نگهداری شوند 5 سال است و به سایز های مختلف از 0-1 الی 0-10 موجود هستند.

1-    Polyglycolic Acid (Dexon): پولیمیر Glycolic Acid است، اولین خیاطه ترکیبی قابل جذب است که در سال 1970 معرفی شد، قدرت کشش قوی دارد و محکم گره میشود، به آهستگی ذوب میشود و نسبت به کتگوت عکس العمل نسجی کمتر دارد.

2-    Polyglactic Acid (Vicryl): دومین خیاطه ترکیبی قابل جذب است که در سال ۱۹۷۴ معرفی شده. این خیاطه پولیمیر Lactide و Glycolide است که با پوشش Polyglactin 370 و Calcium Stearate تولید میشود. این پوشش Lubricant یا چرب استفاده از خیاطه و گره زدن را سهولت میبخشد.

Vicryl کمترین عکس العمل نسجی را نشان میدهد، بشکل Braided یا تاب خورده به رنگ های بنفش و سفید عرضه میشود و در ظرف ۶۰ الی ۹۰روز ذوب میشود.

3-    Polydioxanone (PDS): یک پولیمیر Paradioxanone است، قدرت کشش آن نسبت به Dexon و Vicryl زیاد است و بهمین منظور در جائیکه نیاز به کشش بیشتر باشد مفید است. PDS نسبت به سایر خیاطه های ترکیبی قابل جذب به آهستگی جذب میشود و جذب کامل آن در 180 روز بعد از خیاطه گذاری است، با آنهم عکس العمل نسجی آن در حد اقل است. از معایب PDS مشکلات در استفاده و در گره کردن آن است چون Stiffness یا شخی دارد و جهت فایق آمدن بر آن، نوع جدید این خیاطه بنام Polydioxanone II تولید و عرضه شده که نسبت به PDS کمتر شخ بوده و نسبتاً سهل تر استفاده میشود.

4-    Polytrimethylene Carbonate (Maxone): این خیاطه مونوفیلامنت بوده و جدید ترین خیاطه ترکیبی قابل جذب است. از مزایای آن اینست که قدرت کشش (Tensile Strength) آن مانند PDS در حد اعلی بوده و حمایت نسجی را تا مدت بیشتر تأمین میکند.

     Maxon نسبت به pds 60% نرم بوده و بهتر قابل استفاده است و با آنکه نسبت به Vicryl و Dexon قیمت تر است ولی مزایای آن، آنرا خیاطه انتخابی و قابل قبول ساخته است.

اساسات خیاطه گذاری (Principles of Suturing)

1-    سوزن باید از قسمت ⅓ خلفی (فاصله از نهایت) و ⅔ قدامی (فاصله از نوک) گرفته شود.

2-    سوزن باید بصورت عمودی به نسج وارد شود.

3-    سوزن باید به امتداد قوس خود از میان نسج عبور کند.

4-  فاصله خیاطه از خط شق ( Incision Line) و عمق آن در هر دو طرف مساوی باشند.پ

5-    عمق خیاطه نسبت به فاصله افقی آن از کناره های جرحه بیشتر باشد تا بتواند کناره های جرحه را خوب بهم نزدیک سازد.

6-    سوزن باید همیشه از قسمت نسج متحرک به سمت نسج غیر متحرک عبور نماید.

7-    سوزن باید همیشه از طرف نسج نازکتر بطرف نسج ضخیمتر عبور نماید.

8-    سوزن باید همیشه از طرف نسج عمیقتر بطرف نسج سطحی تر عبور نماید.

9-    انساج باید هرگز تحت فشار بسته نشوند، در چنین حالات باید قبل از خیاطه گذاری، نسج سطحی از Undermineقسمت زیرین خود آزاد () شود.

10-                       گره کردن خیاطه باید تنها به منظور بهم آوردن انساج باشد، باید آنقدر محکم گره نشود تا باعث خسافت نسج گردد.

11-                    گره باید بالای خط شق ( Incision Line) قرار نگیرد.

12-                       خیاطه های جلد معمولاً در 5 روز و خیاطه های داخل دهان در 7 روز برداشته میشوند و اگر ساحه تحت فشار باشد، میتوان خیاطه را تا 10 روز نگهداشت.

13-                       فاصله بین هر خیاطه باید 3-4 میلیمتر باشد. فاصله میان خیاطه ها بستگی دارد به انساج زیرین که بهم نزدیک میشوند، اگر خیاطه در جایی گذاشته میشود که فعالیت عضلی در آنجا موجود است، پس باید نزدیکتر خیاطه گذاری شود.

سوزن های خیاطه گذاری (Suture Needles)

سوزن های جراحی به دو نوع میباشند:

1-   سوزن های چشم دار ( Eyed Needles)

2-   سوزن های بدون چشم ( Eyeless Needles)

sسوزن های جراحی همچنان بر اساس نوعیت قوس، شعاع و شکل شان تقسیم بنده شده اند.

سوزن های جراحی از سه قست ساخته اند:

1-    چشم یا قسمت نهایی سوزن

2-    جسم سوزن

3-    نوک سوزن

-         Needle Eye (چشم سوزن): شکل چشم سوزن جراحی فرق میکند میتواند مدور، طولانی یا مربع باشد. این سوزن ها باید توسط اسیستانت جراح تار شود و از معایب آن عبور همزمان دو تار از طریق چشم آن از نسج میباشد و بنابرین، این نوع سوزن ها را ترضیضی یا Traumatic مینامند. ولی اگر خیاطه در نهایت سوزن طوری نصب شده باشد که چشم آن توسط تولید کنندۀ آن بسته شده باشد. این نوع سوزن را Swaged Needle یا Atraumatic Needle گویند.

مزایای سوزن های بدون چشم:

1-    تراومای کمتر از طریق این سوزن ها که دارای یک تار میباشند به نسج وارد میشود و در نتیجه سوراخ کوچکتر را میسازند.

2-    برای هر مریض از سوزن جدید، تیز ومعقم استفاده میشود.

3-    احتمال خارج شدن تار از سوزن هنگام خیاطه گذاری نفی میشوند.

4-    سرعت کار افزایش میابد.

5-    سوزن با کیفیت بالا میباشد.

6-    نیاز به پاک کردن، تعقیم نمودن و تار کردن سوزن نمیباشد و به این ترتیب از ضیاع وقت جلوگیری صورت میگیرد.

-         Needle Body (جسم سوزن): جسم سوزن قسمتی است که با سوزنگیر گرفته میشود، مقطع آن به اشکال مدور، بیضوی، مثلثی و یا ذوذنقه ای میباشد. شکل محور طولی سوزن فرق میکند، میتواند بصورت مستقیم یا نیم دایره ای  و یا قوسی باشد. اشکال قوسی سوزن به شکل ¼ حصه دایره، ½ ، ⅜ و یا ⅝ حصه دایره میباشد. همچنان سوزن ها میتواند بصورت Compound Curved یا قوسی مرکب میباشد.

سوزن های قوسی نیم دایره ای یا ½ معمولترین شکل سوزن ها هستند که در جراحی دهان استفاده میشوند.

-         Needle Point (نوک سوزن): نوک سوزن به اشکال Cutting (برنده)، Round (مدور) و یا Blunt (کند) باشد.

سوزن های Cutting برای خیاطه گرفتن انساج کراتینزه مانند جلد، مخاط حنک، مخاط رخسار و الویول مطلوب است و سوزن های Round/Tapered برای خیاطه گذاری انساج غیر کراتینزه چون عضلات، صفاق و لیف عصبی استفاده میشود.

روش های خیاطه گذاری (Methods of Suturing)

1-   خیاطه منقطع ساده (Simple Interrupted Suture): این خیاطه ها بیشترین مورد استفاده را دارند، هرکدام آن بصورت جداگانه گذاشته میشود و از قدرت و توانایی عالی برخوردارد هستند، مزایای آن قرار ذیل است:

-         قوی است و در ساحات تحت فشار استفاده میشود.

-         هر خیاطه مستقل است و با آزاد شدن یکی، خیاطه دیگر آزاد یا سست نمیشود.

-         در صورت تشکل هماتوم و یا انتان با برداشتن یکی یا دو خیاطه میتوان بصورت قناعت بخش به ساحه دسترسی پیدا کرد و تداوی نمود بدون اینکه دیگر خیاطه ها را زیانی برسد.

                                                                

           

2-   خیاطه متداوم ساده (Simple Continuous Suture): با این خیاطه به سرعت میتوان جرحه را بسته نمود، از مزایای آن تقسیم مساویانه فشار در تمام طول جرحه میباشد و از زیر فشار آمدن یک ساحه توسط یک خیاطه مشخص جلوگیری صورت میگیرد. ازین خیاطه باید در ساحات که تحت فشار کم هستند استفاده شود. ساحات تحت فشار کم را میتوان با خیاطه گذاری عمیق در طبقات تحتانی و نزدیک ساختن آن بوجود آورد. از معایب عمده آن اینست که در صورت قطع شدن یک قسمت خیاطه، همه قسمت ها آزاد میگردند.

             

3-   خیاطه های متداوم قفل شونده ( Locking Continuous Sutures): مشابه به خیاطه Simple Continuous است ولی با عبور دادن سوزن از یکی از حلقه های خیاطه، این خیاطه Lock و بسته میشود از مزایای آن اینست که با هر گره زدن (Locking) از محکم شدن بیشتر قسمت قبلی خیاطه جلوگیری بعمل می آید.

                 

4-  خیاطه های مترس (  Matress Suture): این نوع خیاطه ها بیشتر در نواحی بطن و حوصله استفاده میشوند نه در سر و گردن، بناءً در بستن جروحات گرافت اضلاع و عظم Cresta Iliaca مفید میباشد.

خیاطه های Matress بدو نوع میباشند:

·        Vertical Matress Sutures: درین نوع خیاطه در یک محل دو خیاطه زده میشود که عمود بر خط شق (Incision Line) میباشند، طوریکه مرتبه اول سوزن طبقات عمیق را میگیرد و در مرتبه دوم طبقه سطحی را بهم نزدیک میسازد. از مزایای آن اینست که در بستن جروحات عمیق استفاده میشود و احتمال باقیماندن فضای مرده را کاهش میدهد.

·         Horizontal Matress Sutures: این خیاطه نیز مشابه نوع Vertical Matress بوده با این تفاوت که این خیاطه موازی به Incision Line بوده و در هردو مرتبه سوزن بصورت عمیق وارد میشود. این خیاطه کناره های جرحه را خوب بهم نزدیک میسازد و میتوان در بستن جروحات ساکت دندان و نواحی که نیاز به کشش زیاد دارند استفاده کرد.

این خیاطه به دو نوع منقطع (Interrupted) و متداوم (Continuous) میباشـــــــــــــــــــــــــــد.

         

Interrupted Matress Suture

         

Continuous Matress Suture

5-    Figure of 8: این خیاطه برای بستن ساکت دندان کشیده شده بکار میرود.

6-    Subcuticular Suture: این خیاطه بیشتر از نظر وجاهت و زیبایی اهمیت دارد. در آن بخیه های کوتاه متداوم (Continuous) از طبقه زیر اپیتل کناره های جرحه گذشته و آغاز و انتهای آن کدام گره ندارد.

شروع خیاطه گذاری از فاصله بیشتر نسبت به کنار جرحه گذاشته میشود و نهایت آن نیز از فاصله بیشتر خارج میشود، نهایات را میتوان با چسپ های مخصوص در جلد تثبیت کرد و یا دو نهایت را با هم یکجا گره کرد.

گره (Knots)

1-    Granny’s Knot (Slip Knot): درین نوع گره، دو گره به عین شکل و جهت صورت میگیرد.

2-    Triple Throw Knot: درین نوع گره یک گره اضافی بالای Granny’s Knot صورت میگیرد که جهت آن مخالف دو گره اولی میباشد. این گره مقاومت بالاتر نسبت به نوع قبلی دارد.

3-    Surgeon’s Knot: درین نوع گره، در گره اول دو حلقه به اطراف سوزنگیر انداخته میشود و در دو گره بعدی یک یک حلقه انداخته میشود که جهت آن بر عکس گره اول میباشد.

   Surgeon's Knot

برداشتن خیاطه (Suture Removal)

خیاطه های جلد وجه را تا 5 روز و خیاطه داخل دهان را تا 7 روز میتوان نگهداشت و بعداً برداشت، خیاطه های را که برای کنترول خونریزی گذاشته میشوند میتوان 48 ساعت بعد برداشت و خیاطه های که برای بستن Oroantral Fistula گذاشته میشوند برای 10 روز گذاشته میشوند مگر اینکه منتن شوند.

روش های دیگر بستن جروحات

1-    Staples: اگرچه اینها در نواحی دهان و وجه و فک معمولاً استفاده نمیشوند ولی یکی از مؤثر ترین طرق بستن جروحات است. Staple ها از فولاد ضد زنگ (Stainless Steel) ساخته شده اند و کمترین میزان عکس العمل در مورد آنها گزارش داده شده است. Staple ها در نواحی که بسیار زیر کشش هستند استفاده میشوند؛ طور مثال در Scalp برای بستن Bicoronal Flap.

از مزایای دیگر آن سرعت کار با آن است. برای برداشتن Staple ها وسایل مخصوص موجود هستند و میتوان آنرا توسط شریانگیر نیز برداشت.

2-   چسپ های جراحی ( Wound Closure Tapes): چسپ های جراحی برای بستن جروحات استفاده میشوند و از مزایای آن قرار ذیل است:

·        لبه های جرحه در سطح جلد با هم یکجا میشوند.

·        با استفاده از چسپ نیاز به وخذه سوزن نیست و بدینصورت از تراومای جلدی جلوگیری بعمل می آید.

·        نسبت به خیاطه ها در مقابل انتانات مقاومتر است.

ولی با اینهمه چسپ تنها سطح جلد را با هم نزدیک میسازد و برای بستن جروحات عمیق باید طبقات تحت جلدی توسط خیاطه گرفته شوند و طبقه سطحی چسپ زده شوند.

References:

-         Oral and Maxillofacial Surgery, S.M Balaji, New Delhi, 2007

-         Oral and Maxillofacial Surgery, Larry Peterson, Tehran, 2008 (Persian)

-         Oral and Maxillofacial Surgery, Neelima Anil Malek, 2008, New Delhi

-         Oral and Maxillofacial Surgery, Vinod Kapoor, 2006, New Delhi

-         Oral Surgery, Fragiskos D. Fragiskos, 2007, Greece