انستیزی موضعی و اختلاطات آن

بسم الله الرحمن الرحیم

انستیزی

تعریف

انستیزی عبارت از ضیاع حسیت از باعث اختلالات نیورولوژیک، تجویز ادویه و یا مداخلات طبی میباشد. انستیزی اگر بمقصد طبی استفاده شود، یک پدیده کنترول شده و قابل ارجاع است.

انستیزی عمومی

عبارت از نهی سیستم عصب مرکزی بوده که در نتیجه با عث ازبین رفتن شعور و حسیت بشکل قابل ارجاع شود.

انستیتک های عمومی بدو بخش انستیتک های انشاقی و داخل وریدی تصنیف بندی شده ان:

انستیتک های عمومی انشاقی:

Halothane

Enflurane

Isoflourane

Nitrous Oxide

 Ether

انستیتک های عمومی داخل وریدی:

Thipental

Ketamine

Propofol

Proponidid

انستیزی موضعی

انستیزی موضعی عبارت است از از بین بردن احساس در یک ناحیه محدود بدن که در اثر تضعیف میزان تحریک در نهایات عصبی یا توقف انتقال سیاله عصبی در اعصاب محیطی بوجود می آید.

انستیتک های موضعی

عبارت از موادی اند که سبب نهی انتقال سیاله عصبی حسی از محیط به سیستم عصب مرکزی میشوند. تأثیر این ادویه بدون تولید بیهوشی عمومی یا ضیاع شعور بوجود می آید.

میکانیزم تأثیر آن طوریست که این ادویه سبب نهی کانال های سودیم در غشای نیورون های حسی شده و نتیجتاً انتقال سیاله های حسی را که در حالت نورمال بطرف دماغ هدایت میشوند جلوگیری مینمایند. که به این ترتیب احساس درد، حرارت و تماس مؤقتاً از میان میرود.

تصنیف: نظر به ساختمان کیمیاوی این ادویه به دو گروپ عمدۀ اماید و ایستر تصنیف شده اند:

گروپ اماید:

Lignocaine

Bupivacaine

Cinchocaine

Prilocaine

گروپ ایستر:

Cocaine

Procaine

Benzocaine

Amethocaine

ادویه انستیتک موضعی بعد ازینکه زرق شدند بر روی اوعیۀ دموی ناحیه تأثیرات فارمکولوژیکی می گذارند، تقریباً همۀ انستیتک های موضعی بدرجات مختلف باعث توسع وعایی در محل تزریق میشوند که درنتیجه جریان خون در آن ناحیه افزایش میابد و به عکس العمل های ذیل منجر میشود:

1-     افزایش سرعت جذب دوای انستیتک موضعی در دستگاه قلبی وعایی که در نتیجه باعث انتقال آن از محل تزریق میشود.

2-     حجم بالاتر دوای انستیتک موضعی در پلاسما که احتمال بروز سمیت ناشی از تجویز دوا را افزایش میدهد.

3-     کاهش مدت اثر و عمق بی حسی به سبب آن که سریعتر از محل تزریق به نواحی دورتر انتشار می یابد.

4-   افزایش خونریزی در محل زرق دوای بی حسی موضعی به علت افزایش جریان خون در ناحیه ناشی از توسع وعایی حاصله از انستیتک موضعی.

تنها دوای که باعث تقبض وعایی میشود کوکائین است که به نسبت عوارض جانبی و خطرات متعدد آن، فعلاً تقریباً از استفاده خارج شده.

بناءً جهت جلوگیری از عواقب ناگوار فوق، ادویه انستیتک موضعی را با مقبض الوعایی ها چون ادرینالین یا نور ادرینالین 1/200000  یا 1/400000  یکجا تجویز میکنند. از اثر تقبض وعایی حاصله از ادرینالین یا نور ادرینالین دوام تأثیر انستیتک ها طولانی تر میشود، اما این ادویه مقبض الوعایی در نهایات تطبیق نشود زیرا سبب گانگرین اعضای مذکور خواهد شد.

مقبض الوعایی ها در انستیتک های موضعی

(Vasoconstrictors in Local Anesthetics )

جهت وضاحت بیشتر در مورد ادویه مقبض الوعایی مورد استفاده در انستیتک های موضعی لازم است تا معلوماتی مختصر در مورد سیستم عصبی مرکز ارائه شود.

سیستم عصبی از نظر اناتومی به دو بخش یعنی سیستم عصبی مرکزی و سیستم عصبی محیطی تقسیم شده است. سیستم عصبی مرکزی شامل دماغ و نخاع بوده و سیستم عصبی محیطی شامل نیورون های است که در خارج از دماغ و نخاع قرار دارند. سیستم عصبی محیطی دو نوع نیورن را احتوا میکند یکی نیورون های مرسله یا efferent که سیاله های عصبی را از مرکز به محیط انتقال میدهد و دوم نیورون های موصله یا afferent که سیاله های عصبی را از محیط به مرکز انتقال میدهند. از نظر وظیفوی نیورون های مرسله باز به دو گروپ سیستم عصب سوماتیک (ارادی) و سیستم عصب اتونومیک (خودکار) تقسیم شده اند.

سیستم عصب اتونوم یا خودکار به دو گروپ بزرگ سمپاتیک و پارا سمپاتیک تقسیم شده اند که هریک تأثیرات بخصوص خود را دارند هرچند در بعضی موارد تأثیرات متضاد دارند و لی در بعضی موارد تأثیرات مشابه نیز دارند.

فعالیت سیستم پاراسمپاتیک در حالت استراحت (مخصوصاً شب هنگام) ازدیاد مییابد.

فعالیت سیستم سمپاتیک در اثر تنبیهات مانند ترضیضات، ترس، هیجانات، اضطرابات و هایپوگلایسیمی متبارز تر میشود زیرا درین حالت ادرینالین و نور ادرینالین که از جمله کاتیکول امین های طبیعی اند از مخ محفظه فوق الکلیه افراز میشوند و افراز ادرینالین و داخل شدن آن به دوران خون آخذه های ادرینرجیک یعنی الفا و بیتا را تنبیه نموده و در نتیجه تأثیرات آن در شخص از اثر تأثیر بالای سیستم قلبی وعایی، تنفسی و سایر اعضا و سیستم ها ظاهر میشود.

ادویه مقبض الوعایی ( اپینفرین، نور اپینفرین، فینایل ایفرین، Levonordeferin و Octapressin) از جمله تنبیه کننده های سیستم سمپاتیک بوده و لی معمولترین آنها در انستیزی موضعی اپینفرین یا ادرینالین است.

ادرینالین از جمله نیوروترانسمیتر های سیستم عصبی اتونوم بوده که آخذه های ادرینرجیک (الفا و بیتا) را بصورت مساویانه تنبیه میکند.

ا درینالین از اثر تأثیر بالای آخذه های الفا و بیتا ادرینرجیک باعث تأثیرات مختلف بالای قلب و اعضا و سیستم های دیگر میشود، طوریکه از اثر تأثیر بالای آخذه الفا باعث تقبض وعایی و از اثر تأثیر بالای آخذه های بیتا-1 در قلب سبب ازدیاد قدرت تقلصیه میوکارد (اینوتروپیزم مثبت) و ازدیاد حرکات قلبی (کرونوتروپیزم مثبت) شده که درنتیجه دهنه قلبی افزایش مییابد. در نتیجه این تأثیرات باعث افزایش فشار سیستولیک و کاهش جزئی فشار دیاستولیک میشود.

تأثیرات ادرینالین بالای آخذه بیتا – 2 در عضلات ملسا قصبات سبب توسع قصبات شده که این تأثیر در تداوی تقبض قصبات حاصله از هستامین و یا الرژی یا انافیلاکسی دارای ارزش فراوان است. تأثیرات ادرینالین بالای آخذه بیتا – 3 که در انساج شحمی سفید و نصواری قراردارند باعث Lipolysis میشود.

ادرینالین در عملیه جراحی منحیث ادویه مقبض الوعایی در ترکیب با انستیتک های موضعی جهت مقابله با خاصیت توسع دهندگی وعایی آنها یکجا تجویز میشود.

تأثیرات مقبض الوعائی ها را در انستیتک های موضعی قرار ذیل میتوان برشمرد:

1-     ادویه مقبض الوعایی با تقبض اوعیه دموی جریان خون را در محل تزریق کاهش میدهند.

2-     سرعت جذب انستیتک موضعی در در دستگاه قلبی وعایی کاهش میابد و در نتیجه حجم آن در خون پایین تر خواهد بود.

3-     حجم پایین دوای انستیتک موضعی در خون احتمال بروز سمیت ناشی از استفاده از این ادویه را کاهش میدهد.

4-   در نتیجه تقبض وعایی حاصله، حجم زیادی از انستیتک موضعی در داخل و اطراف عصب برای مدت بیشتر باقی میماند و این باعث افزایش دوام تأثیر انستیزی میشود.

5-   مقبض الوعایی ها در اثر تقبض وعایی، خونریزی را در محل تزریق کاهش میدهند، و بنابراین استفاده از آنها در مواقعی که انتظار میرود خونریزی شدید باشد، (یعنی در حین انجام اعمال جراحی) مفید است.

مقبض الوعایی ها نزد مریضان ذیل بهتر است استفاده نشود:

1-            Uncontrolled Hypertension

2-             M.Iمریضانیکه اخیراً یک و یا Stroke را سپری نموده باشند.

3-            مریضانیکه اخیراً یک  Coronary Artery Bypass را سپری نموده باشند.

4-            Patients with dysrythmias or unstable angina

استطبابات انستیزی موضعی

1-     Extraction یا کشیدن دندان

2-     Odontectomy یا کشیدن دندان به روش جراحی

3-     Alveoloplasty یا Alveolectomy

4-     شق و دریناژ آبسه

5-     آماده ساختن حفره دندان بخصوص در حفره های عمیق و دردناک

6-      Pulpotomyتداوی های پولپ مانند  یا Pulpectomy

7-     جراحی پیریودونتال یا جراحی بیره

8-     Enucleation یا Marsupialization سیست

9-     دور نمودن آبسه باقیمانده، تشکلات کوچک نیوپلاستیک و سنگ های لعابی

10- برای آرامش ناراحتی ناشی از پروتیز

11- تداوی تریسموس

12- تست تشخیصی بعضی درد های وجهی بخصوص   Trigeminal Neuralgia

13- Trigeminal Neuralgiaتداوی 

14- انستیزی جوف دهن و عظام فک هنگام پروسیجر های معمول جراحی مانند تداوی کسور وغیره

مضاد استطبابات انستیزی موضعی

1-     مریض ترسو و مریضیکه موافقه به زرق انستیزی نکند

2-     حساسیت در مقابل دوای انستیزی

3-   انتان حاد، زیرا ترس انتشار انتان از طریق سوزن به نواحی دیگر موجود است و برعلاوه انستیزی موضعی در وسط تیزابی غیر مؤثر است

4-     طفلی که تأخر عقلی دارد و یا همکار نیست

5-     Hyperthyroidism- زیرا انستیتک موضعی که مقبض الوعایی دارد مشکلات تایراید را ایجاد نموده میتواند

6-     امراض کبد، زیرا دوای انستیتک موضعی در کبد به میتابولیزم میرسد

7-     امراض کلیه، زیرا دوای انستیتک موضعی از طریق کلیه ها اطراح میشود

8-     امراض قلبی

9-   در مریضان  Diabetes Mellitus، زیرا ادویه مقبض الوعایی موجود در محلول انستیتک باعث تحول گلایکوجن کبد به گلوکوز شده و میزان گلوکوز خون را بیشتر بالا میبرد.

10- پروسیجر های بزرگ جراحی دهن، زیرا این پروسیجر ها وقت بیشتر ضرورت داشته و ممکن ضرورت به اکسپوز نمودن نواحی بیشتر باشد و مریض نیز همکار نباشد.

خواص یک انستیتک موضعی مطلوب (Properties of an Ideal Local Anesthetic)

یک دوای انستیتک موضعی مطلوب باید دارای خصوصیات ذیل باشد:

-         باید مخرش نباشد و باعث عکس العمل در نسج که تطبیق میشود نشود.

-         نباید باعث تغیرات دایمی در ساختار عصب شود.

-         باید کمترین تأثیر مسمومیت سیستمیک را دارا باشد.

-         باید سریعترین شروع تأثیر را داشته باشد.

-         باید دارای دوام تأثیرکافی باشد.

-         باید حد اقل تأثیرات الرژیک را داشته باشد.

-         باید معقم باشد و یا دارای خاصیت تعقیم شونده بحرارت بلند را داشته باشد بدون اینکه خاصیت انستیتک آن تخریب شود.

ادویه انستیتک موضعی به اشکال سطحی و زرقی موجود هستند که ذیلاً هریک توضیح میگردد.

ادویه انستیتک سطحی ( Topical Anaesthetic Agents)

بنزوکائین (Benzocaine (Ethyl p-aminobenzoate) (Hurricaine)  )

-         مشهورترین دوای انستیتک سطحی است و در طبابت استفاده زیاد دارد.

-        یک ایستر    Aminobenzoic acid (ABA) است.

-         این دوا خفیفاً منحل در آب است بناءً بشکل زرقی استفاده نمیشود.

-         مخرش است و در صورتیکه مقدار زیاد آن در دستگاه قلبی وعایی جذب شود باعث اعراض مسمومیت خواهد شد.

-         منحل بودن ضعیف آن در آب و سرعت بطی جذب آن از ناحیه تطبیق شده باعث دوام مدت تأثیر و کاهش واقعات مسمومیت آن میشود.

سینکوکائین (Cinchocaine)

سنکوکائین یک دوای قوی ولی توکسیک است. معمولاً در انستیزی بلاک و انفلتریشن استفاده نمیشود. این دوا معمولاً بشکل مرهم استفاده میشود.

لیدوکائین هایدروکلوراید (Lidocaine Hydrochloride)

-         منحل در آب است.

-         به غلظت های 2 %، 5 %، 10% و 15 % موجود است.

-         به نسبت منحل بودن در آب خوب قابلیت نفوذیه در انساج دارد.

-         لیدوکائین 2% نزد مریضانیکه در هنگام تداوی های دندان تهوع پیدا میکنند مفید است.

-         دوز اعظمی آن 200 میلیگرام است.

ادویه انستیتک موضعی زرقی (Injectable Local Anaesthetic Agents)

لیدوکائین هایدروکلوراید زرقی معمولترین دوای انستیتک موضعی زرقی در طبابت دهان ودندان است.

و بنام های Xylocaine، Octocaine، Dentocaine  نیز یاد میشود.

لیدوکائین ذیلاً شرح داده میشود.

لیدوکائین هایدروکلوراید (Lidocaine Hydrochloride )

لیدوکائین دوای انستیتک موضعی گروپ اماید است و معمولترین دوا در پرکتیک طبابت جوف دهن و دندان میباشد، در کبد به میتابولیزم میرسد و از طریق کلیه ها کمتر از %10 آن بصورت تغیر نیافته و بیشتر از %80 آن بصورت میتابولیت های گوناگون دفع میگردد.

لیدوکائین در سال 1943 توسط Nils Lofgren ساخته شد و در سال 1948 بعنوان اولین دوای انستیتک امایدی پذیرفته شد. با استفاده از لیدوکائین در انجام تداوی های کلینیکی بعوض پروکائین (نووکائین)، این دوا بعنوان دوای انتخابی به منظور کنترول درد در طبابت دهن و دندان معرفی شد.

مزایای استفاده از لیدوکائین در مقایسه با سایر انستیتک های موضعی قرار ذیل است:

-         قدرت توسع دهندگی وعایی آن درمقایسه با پروکائین کم است که این باعث کاهش احتمال بروز سمیت میشود.

-         زمان شروع تأثیر آن سریع (2 – 3 دقیقه) است.

-         نصف عمر آن 1.6 ساعت (90 دقیقه) است.

-         دوام تأثیر آن در صورتیکه با ادرینالین زرق شود 3-5 ساعت است.

لیدوکائین با غلظت های مختلف ادرینالین

لیدوکائین هایدروکلوراید با چهار فورمول در بازار تجارت موجود است:

-         لیدوکائین %2 بدون ادرینالین

-         لیدوکائین %2 با ادرینالین 1/50000 

-         لیدوکائین %2 با ادرینالین 1/100000

-         لیدوکائین %2 با ادرینالین 1/200000

لیدوکائین %2 بدون ادرینالین خاصیت توسع وعائی داشته و مدت بی حسی پولپی در آن 5-10 دقیقه است. خاصیت توسع دهندگی وعائی آن باعث افزایش حجم دوا در خون و به تعقیب آن باعث بروز عوارض جانبی ناشی از Overdose میشود.

بر طبق کتاب بی حسی موضعی استنلی اف مالامد در واقع چندین کارخانه سازنده اصلی ادویه بی حسی موضعی در امریکای شمالی فروش لیدوکائین بدون ادرینالین را بصورت کارتریج های طبابت دندان متوقف نموده اند.

لیدوکائین %2 با ادرینالین به غلظت های 1/50000 ، 1/100000 و 1/200000 همۀ شان دارای تأثیرات مشابه بوده بی حسی پولپ را برای 60 دقیقه و بی حسی انساج نرم را به مدت 3-5 ساعت تأمین میکنند.

در مریضان عادی اکثـراً لیدوکائین %2 با ادرینالین 1/100000 توصیـه میــشود، زیــرا نزد مریضان با

IV یا ASA III و کسانیکه تاریخچه امراض قلبی وعایی را داشته باشند ممکن به غلظت 1/50000 ادرینالین حساسیت نشان دهند و نزد افراد مسن، بیشتر غلظت های 1/100000 یا 1/200000 استفاده میشود.

لیدوکائین %2 حاوی اپینفرین 1/50000 برای ایجاد هموستاز در حین تداوی های که خونریزی مشکلاتی را ایجاد نموده و احتمال بروز مشکل به علت ادامه خونریزی وجود دارد توصیه میشود.

آماده ساختن ساحه برای زرق انستیزی موضعی

جهت زرق مصؤن و بدون درد انستیزی موضعی نکات ذیل را باید مراعات نمود:

1-  مریض باید در وضعیت مناسب قرار گیرد. وضعیت مناسب فکتور بسیار مهم جهت جلوگیری از بروز سنکوپ است. در صورتیکه مریض بالای یونت بصورت عمودی بنشیند جاذبه زمین فشار خون و جریان را در اوعیه دماغی کاهش می دهد و در صورت وجود اضطراب جریان خون بطرف دماغ بیشتر کاهش یافته ممکن منجر به بروز سنکوپ شود، پس برای پیشگیری ازین حالت توصیه میشود تا مریض در وقت زرق در وضعیتی باشد که سر وقلب وی موازی به زمین و پای وی اندکی بلند تر باشد، با آنهم وضعیت مریض ممکن بر حسب نظر داکتر، وضعیت صحی عمومی مریض و تخنیک های اختصاصی تغیر کند.

2-     محل و اطراف ناحیه زرق باید با استفاده از یک گاز 2x2 معقم پاک شود.

3-  پس از پاک کردن انساج جهت مصؤن ساختن بیشتر ساحه و جلوگیری از احتمال ورود انتان، از انتی سپتیک های مانند  مرتیولات (Thimerosol) و بتادین (پوویدون-آیودین) برای 15- 30 ثانیه استفاده شود. استفاده از الکول باعث تخریش انساج رخوه میشود که از آن باید جلوگیری کرد. استفاده از انتی سپتیک سطحی اختیاری است ولی پاک کردن مخاط توسط گاز نباید فراموش شود.

4-  پس از ضد عفونی کردن سطحی، بی حسی سطحی انجام میشود، طوریکه مقدار کمی از دوای انستیتک را روی اپلیکاتور مالیده و مستقیماً در محل زرق قرار می دهیم. انستیتک سطحی باید دو دقیقه در تماس با نسج باشد که حد اکثر تأثیر را بوجود آورد و حد اقل زمان لازم توصیه شده یک دقیقه است. انستیزی موضعی سطحی حد اکثر 1-2 ملی متر مخاط را بی حس میکند. بسیاری از ادویه انستیتک موضعی که بصورت زرقی مؤثر هستند بصورت سطحی تأثیر ندارند، زیرا غلظت مورد نیاز برای بی حسی سطحی بالا است و این ممکن باعث Overdose و سمیت شود.

طرق ایجاد بی حسی در جوف دهن و دندان

روش های مختلف برای ایجاد بی حسی وجود دارد و نوع زرق به محل زرق دوا و محل کار و تداوی بستگی دارد.

سه طریق اصلی زرق ادویه انستیزی موضعی عبارت اند از:

-         انفلتریشن موضعی (Local Infiltration)

-         بلاک ناحیه ای (Field Block)

-         بلاک عصبی (Nerve Block)

• در انفلتریشن موضعی فقط شعبات کوچک نهایی عصب که به محل انجام تداوی ختم میشوند بی حس میشوند. از زرق انفلتریشن موضعی میتوان در بی حس کردن Papilla های بین دندانی در Root planning استفاده نمود.
• در بلاک ناحیه ای (Field block) دوای انستیزی موضعی نزدیک شعبات نهایی بزرگتر زرق میشود در نتیجه ساحه نسبتاً بزرگتر از انفلتریشن بی حس میشود و تداوی در محل دور تر از ناحیۀ تزریق انجام میشود.
• در بلاک عصبی (Nerve block) دوای بی حسی مجاور تنۀ اصلی تزریق میشود و ناحیۀ بزرگتر و بیشتر بی حس میشود و تداوی در محل دور تر نسبت به بلاک ناحیه ای صورت میگیرد.

بلاک ناحیه ای و بلاک عصبی نظر به وسعت ساحۀ عمل استفاده میشوند، بطور کلی Field block محدود تر است و انساج نرم داخل و اطراف یک یا دو دندان را بی حس میکند و Nerve block ناحیۀ وسیعتری را بی حس میکند مانند بلاک عصب Infra alveolar و بلاک عصب Infra orbital.

 

تکنیک های انستیزی در فک بالا

1-             Supraperiostal (Infiltration)

به تداوی های محدود به یک دندان توصیه میشود، میتود آن طوریست که از سوزن با گیج 25 یا 27 کوتاه استفاده شود و بعد ازینکه محل مورد نظر آماده شد یعنی بعد از انتی سپتیک سطحی و انستیتک سطحی، لب را کش کرده سوزن را موازی به محور طولی دندان در Mucobuccal fold فرومیبریم طوریکه نوک سوزن تا قسمت Apex دندان یا بالاتر برسد، سپس Aspiration صورت گرفته در صورت منفی بودن آن 0.6 ملی لیتر دوا به آهستگی به مدت 20 ثانیه زرق شود (اجازه داده نشود تا نسج متورم شود). سوزن آهسته کشیده شده و مدت 2 – 3 دقیقه قبل از آغاز عمل صبر شود.

مزایا:

-         فیصدی مؤفقیت آن < 90 %

-         روش ساده تزریق

-         روش بدون تراوما

معایب:

-         برای نواحی وسیعتر استفاده نمیشود.

2-             Posterior Superior Alveolar (PSA) Nerve Block

بلاک عصب الویولر فوقانی خلفی (PSA) برای بی حس نمودن دندان های مولر فک علوی استفاده میشود ولی ریشۀ میزیوبوکال مولر اول اکثراً بی حس نمیشود زیرا مطالعاتی که انجام شده در 28 % مردم ریشه میزیوبوکال مولر اول توسط عصب PSA تعصیب نمیشود، بناءً برای بی حس نمودن دقیق دندان مولر اول فک علوی بر علاوۀ بلاک عصب PSA به انستیزی انفلتریشن نیز نیاز است.

در بلاک عصب PSA بعد از آماده سازی شیار مخاطی بوکال (Mucobuccal fold) را در قسمت دندان مولر دوم بالا سوزن به زاویه 45 درجه با سطح اکلوزال و محور طولی دندان مولر دوم در یک حرکت به جهت علوی، خلفی و داخل به آهستگی هدایت میشود. در کاهلان سوزن به اندازه 16 میلی متر و در اطفال یا کاهلان با جسامت خورد سوزن کمتر از حد معمول یعنی تقریباً 14 میلی متر داخل شود. در جریان ورود سوزن نباید مقاومت و دردی برای مریض ایجاد شود، در صورتیکه مقاومت حس شد سوزن را قدری بیرون کشیده طوریکه سرنج کاملاً از نسج خارج نشود و سرنج را به سطح اکلوزال نزدیک نموده دوباره پیش ببرید.

بعد از Aspiration و منفی بودن آن به مقدار 0.9 – 1.8 میلی لیتر محلول انستیتک به آهستگی زرق شود. میزان موفقیت انستیزی درین میتود بیشتر از 95 % است و از معایب عمدۀ آن تشکل هماتوم است که فیصدی آن معمولاً بالا بوده و برای مریض آزار دهنده و ناراحت کننده است.

برای جلوگیری از تشکل هماتوم از سوزن کوتاه با گیج 25 – 27 استفاده شده و نباید بیشتر از 16 میلی متر داخل شود.

تصاویر ذیل محل زرق و دندان های بی حس شده در بلاک عصب PSA را نشان میدهند.

3-    بلاک عصب الویولر فوقانی میانی  (Middle Superior Alveolar Nerve Block )

این روش انستیزی جهت بی حس نمودن دندانهای پریمولر فک علوی استفاده میشود و ریشۀ میزیوبوکال مولر اول را نیز بلاک میکند. میتود آن طوریست که بعد از آماده نمودن ناحیه، سوزن را در عمق Mucobuccal Fold در بالای Apex دندان پریمولر دوم قرار داده و محلول انستیتک را به آهستگی زرق میکنیم.   احتمال بروز هماتوم در این روش بسیار نادر است.

تصاویر فوق محل زرق و دندان های بی حسی شده در بلاک عصب MSA را نشان میدهند.

4-     بلاک عصب الویولر فوقانی قدامی (  Anterior Superior Alveolar (ASA) Nerve Block)

بنام بلاک عصب Infraorbital نیز یاد میشود و یک روش مؤفق و بی خطر انستیزی جوف دهن است که از دندان سنترال علوی تا ریشه میزیوبوکال مولر اول همانطرف را بی حس میکند، بی حسی آن در انساج نرم شامل پلک پائین، Ala nasi و لب بالا میباشد.

درین روش عصب Infraorbital یا ASA که محل خروج آن ثقبۀ تحت حجاجی (Foramen infraorbital) است بی حس میشود.

ثقبۀ تحت حجاجی پائین تر از کنار سفلی جوف حجاج که یک عظم محدب است قرار دارد. در صورتیکه با انگشت شهادت از Infraorbital notch عظم تحت جوف حجاج بطرف پائین بگذریم یک تعقر حس میشود و این محل ثقبۀ تحت حجاجی (Foramen infraorbital) است.

درین بلاک از دو طریق ذیل میتوان به Foramen infraorbital رسید.

• Central incisor approach
• Bicuspid approach

در نوع اول (Central incisor approach) سوزن را در شیار موکوبوکال دندان سنترال علوی قرار داده به مقدار 16 میلی متر پیش میبریم. مسیر سوزن را توسط انگشت شهادت که در بالای تعقر ثقبۀ Infraorbital قرار داده ایم کنترول می کنیم و محلول انستیتک را به مقدار 0.9 – 1.2 سی سی به آهستگی در مدت 30 – 40 ثانیه زرق میکنیم.

در نوع دوم (Bicuspid approach) سوزن موازی با خطی که به امتداد Supraorbital notch، حدقۀ چشم، ثقبۀ Infraorbital، دندان پریمولر دوم و Foramen mental میگذرد در Mucobuccal Fold داخل شده و مسیر سوزن توسط انگشت از طرف بیرون کنترول میشود. هنگامیکه سوزن در محل مورد نظر رسید به مقدار 0.9 – 1.2 سی سی محلول انستیتک به آهستگی در مدت 30 – 40 ثانیه تخلیه میشود.

برای مدت حد اقل یک دقیقه و ترجیحاً دو دقیقه بعد از زرق، محل زرق با انگشت محکم فشار داده شود، این عمل برای افزایش انتشار دوای بی حسی در سوراخ Infraorbital مفید است.

3 – 5 دقیقه بعد عمل را در محل زرق آغاز میکنیم.

تصویر ذیل نواحی بی حس شده در بلاک عصب الویولر فوقانی قدامی را نشان میدهد.

5-       Nasopalatine Nerve Block

بنام زرق کانال Incisive نیز یاد میشود و عصب Nasopalatine را که از ثقبۀ قدامی حنک سخت (Anterior Palatine Foramen) خارج میشود بی حس میسازد. این روش تزریق قسمت قدامی حنک سخت و انساج که بالای آن قرار دارد را بی حس میسازد و معمولاً منحیث بلاک تکمیلی همراه با بلاک عصب Infraorbital در جراحی و تداوی دندانهای قدامی فک علوی استفاده میشود.

میتود آن طوریست که سوزن گیج 25 موازی با محور طولی دندانهای قدامی علوی در برجستگی Incisive Papilla به آهستگی به عمق 0.5 cm داخل شده و مقدار 0.5 سی سی محلول انستیتک بعد از Aspiration تخلیه می شود.

6-    Palatinal Anesthesia

 بنام Anterior Palatine Nerve Block نیز یاد میشود و جهت بی حس نمودن حنک سخت و انساج مافوق آن از محل زرق تا پریمولر اول استفاده میشود.

ثقبۀ کامی بزرگ (Greater Palatine Foramen) در وسط مولر دوم و سوم علوی یک سانتی متر بطرف خط متوسط قرار دارد و این محل خروج عصب بزرگ کامی (Greater Palatine Nerve) از کانال کامی بزرگ است. به اندازه 1-2 میلی متر بطرف خط متوسط در ثقبۀ کامی بزرگ سوزن را فروبرده به اندازۀ 0.45 – 0.6 سی سی محلول را زرق میکنیم.

تصاویر ذیل محل زرق و نواحی بی حس شده در بلاک عصب کامی بزرگ را نشان میدهد.

تکنیک های انستیزی در فک پائین

1-     Inferior Alveolar Nerve Blockبلاک عصب الویولر تحتانی ()

بنام بلاک عصب  مندیبولارنیز یاد میشود و یکی از رایج ترین و مهمترین روش زرق در طبابت دهن و دندان است ولی متأسفانه میزان عدم مؤفقیت آن حتی در زرق بسیار دقیق بسیار بالا است (15 – 20 %)، به این معنی که از هر پنج مریض یکی آن نیاز به زرق مجدد پیدا خواهد کرد. علت آن دسترسی محدود به عصب الویولر تحتانی و تنوع اناتومیکی آن میباشد. بناءً جهت حصول بی حسی مطلوب در دندان مورد نظر زرق PDL نیز باید صورت گیرد. البته زرق Infiltration نیز گاهی به علت تراکم صفحۀ بوکال الویول به ناکامی میانجامد.

این روش جهت کار در یک نیمۀ فک استفاده میشود. میتود آن طوریست که تنۀ سرنج را در گوشۀ دهان معمولاً در مجاورت پریمولر های طرف مقابل گذاشته و شاخۀ صعودی مندیبولا (Ramus Mandibula) را توسط انگشت شصت یا شهادت دست چپ تماس کرده نوک سوزن را در ناحیۀ مورد نظر 6 – 10 میلی متر بالا تر از سطح اکلوزال دندان مولر وارد کرده طوریکه سوزن 20 – 25 میلی متر وارد شده تا به استخوان برسد و بعد از Aspiration مقدار 1.5 سی سی محلول انستیتک تخلیه شود.

بلاک عصب Infra alveolar با عث بی حسی نواحی ذیل میشود:

-         دندانهای فک سفلی در یک طرف خط متوسط

-         جسم مندیبولا و قسمت تحتانی Ramus Mandibula

-         3/2 قدامی زبان و فرش جوف دهن (عصب لینگوال)

-         پریوست و انساج نرم سمت لینگوال (عصب لینگوال)

تصاویر ذیل محل زرق و نواحی بی حس شده در بلاک عصب الویولر تحتانی را نشان میدهند.

2-      Buccal Nerve Blockبلاک عصب بوکال ()

بلاک عصب بوکال که بنام Long buccal nerve block و Buccinator nerve block نیز یاد میشود جهت کار بالای دندانهای خلفی فک سفلی استفاده میشود و اکثراً توأم با بلاک عصب Infra alveolar استفاده میشود.

میتود آن طوریست که سوزن با گیج 25 را در دیستال و بوکال آخرین مولر به اندازه 2 – 4 میلی متر وارد کرده به اندازه 0.3 – 0.5 سی سی محلول انستیتک را بعد از Aspiration زرق نموده و یک دقیقه بعد تداوی آغاز شود.

از عوارض این بلاک ایجاد کمی درد در وقت زرق و تشکل هماتوم بندرت است.

3-     بلاک عصب منتال ( Mental Nerve Block)

عصب Mental شاخۀ نهایی عصب الویولار تحتانی است که از Foramen Mental در مجاورت Apex دندانهای پریمولر سفلی خارج میشود و لب پایین، زنخ، و انساج نرم بوکال را که قدامتر از ثقبه قرار دارند تعصیب میکند.

بلاک عصب Mental نواحی فوق الذکر را در سمت تزریق شده بی حس میسازد ولی طرف لینگوال را بی حس نموده میتواند.

این بلاک جهت کار بالای انساج نرم قدامتراز ثقبۀ Mental و کار بالای دندانهای قدامی طرف زرق استفاده میشود.

میتود آن طوریست که سوزن با گیج 25 به اندازه 6 میلی متر در قدام Apex دندان پریمولر دوم داخل نموده و مقدار 0.6 سی سی محلول انستیتک را بعد از Aspiration در ناحیه تخلیه میکنیم.

تصاویر ذیل محل زرق و نواحی بی حس شده را در انستیزی بلاک عصب منتال نشان میدهند.

4-      بلاک عصب مندیبولا با روش Gow Gates:

طوریکه قبلاً ذکر شد ایجاد بی حسی مؤفق در دندانهای فک پایین نسبت به فک علوی مشکل تر است. در روش بلاک عصب الویولر تحتانی که قبلاً ذکر شد احتمال عدم مؤفقیت تا 20 % امری عادی است و علت اصلی این میزان شکست، تنوع وسع اناتومیکی در فک سفلی و نیاز به ورود عمیق تر سوزن به داخل نسج نرم میباشد.

در سال 1973 دانشمندی بنام Gow-Gates George Edwardo در استرالیا تکنیک جدیدی را برای ایجاد بی حسی فک سفلی معرفی نمود که در آن عصب مندیبولار به معنی واقعی بلاک میشود، زیرا تمام شعبات عصب V3 (Buccal, Auricolotemporal, Incisal, Mental, Mylohoid, Lingual) بلاک میشود.

مزایای این روش عبارت از مؤفقیت بالای آن (99 %) و فیصدی کم Aspiration مثبت (حدود 2 % ) میباشد در حالیکه فیصدی Aspiration مثبت در بلاک عصب الویولر تحتانی 10 – 15 % است و همچنان عوارض پس از تزریق (تریسموس) در آن نسبت به بلاک عصب الویولر تحتانی کم است.

میتود آن طوریست که سرنج با سوزن گیج 25 را در سمت مقابل از زاویه دهن قرار داده و نوک سوزن را در زیر کاسپ میزیو پالاتال مولر دوم فک علوی قرار داده به دیستال مولر دوم پیش میرویم تا آنجا که سوزن به عظم تماس کند، البته دهان مریض کاملاً باید باز باشد و بعد از Aspiration مقدار 1.8 سی سی محلول انستیتک را در مدت 60 – 90 ثانیه زرق می نمائیم. بعد از زرق به مریض هدایت داده شود تا به مدت 1 – 2 دقیقه دهان خود را باز نگهدارد تا دوای انستیتک کاملاً منتشر شود و سپس برای 3 – 5 دقیقه منتظر می مانیم و بعد عملیات را آغاز می کنیم. باید متوجه بود که زمان شروع اثر بی حسی در روش Gow-Gates نسبت به بلاک عصب الویولار تحتانی طولانی تر (5 – 7 دقیقه) است.

و نکتۀ دیگر اینکه محل قرار گیری سوزن در نسج نرم درین میتود نسبتت به بلاک عصب الویولر تحتانی بالاتر است (10 – 25 میلی متر بالاتر از سطح اکلوزال مولر های پایین).

اختلاطات روش Gow-Gates:

1-     هماتوم (< 2 % احتمال Aspiration مثبت )

2-     تریسموس (بسیار نادر است)

3-  فلج مؤقتی ازواج قحفی III، IV و VI. اگر بعد از زرق بلاک عصب مندیبولار به روش Gow-Gates فلج ازواج قحفی رخ دهد، عوارضی چون دو بینی ، و فلج پلک بالای چشم راست تا 20 دقیقه بعد از زرق مشاهده میشود و این حالت ناشی از تزریق سریع و نا آگاهانۀ دوای بی حسی در داخل ورید اتفاق می افتد که جهت جلوگیری از آن باید قبل از زرق Aspiration شود و دوا به آهستگی زرق شود. Gow-Gates توصیه نموده که اگر سوزن به استخوان تماس پیدا نکرد نباید دوای بی حسی را زرق نمود.

تصاویر ذیل چگونگی زرق و محل بی حس شده در روش Gow-Gates را نشان میدهد.

5-      بلاک عصب مندیبولار با روش دهان بسته (اکینوزی)

           Akinosi (Closed Mouth) Mandibular Nerve block)):

این روش در سال 1977 توسط Joseph Akinosi معرفی شد. درین روش شعبه مندیبولار  عصب Trigeminal شامل عصب الویولار تحتانی همراه با شعبات نهایی آن، عصب منتال و Incisive، عصب Lingual و Mylohyoid به استثنای عصب Long Buccal بی حس میشوند.

نواحی ذیل در روش اکینوزی بی حس میشوند:

-         تمام دندانهای فک سفلی در یک نصف فک طرف زرق

-         جسم فک سفلی و قسمت سفلی Ramus

-         پریوستیوم و غشای مخاطی بوکال و لنگوال طرف زرق

-         غشای مخاطی فرش جوف دهن و 3/2 حصه قدامی زبان

بلاک عصب مندیبولار با روش اکینوزی میتواند در تمام حالات برای عملیات در فک سفلی استفاده شود ولی معمولاً در مواردی ازین تکنیک استفاده میشود که استفاده از سایر تکنیک ها نسبت محدودیت در باز کردن دهن ممکن نباشد. موارد دیگر تجویز روش اکینوزی عبارت از انجام تداوی های متعدد روی دندان های فک سفلی و عدم مشاهدۀ شاخص های اناتومیک (Landmarks) برای انجام تکنیک بلاک عصب الویولار تحتانی به علت بزرگی زبان میباشد.

میتود آن طوریست که از مریض خواسته شود تا دندانهایش را روی هم قرار داده رخسار و عضلات جونده اش را در حال استراحت قرار دهد، سپس انساج نرم کناره خلفی شاخه صعودی مندیبولا (راموس مندیبولا) را کنار کشیده و تنه سرنج با سوزن گیج 25 را موازی به سطح اکلوزال دندانهای فک علوی قرار داده و سوزن را مجاور Mucogingival junction مولر های فک علوی در انسی راموس مندیبولا و وحشی زائده فک علوی (Maxillary Tuberosity) به اندازه 25 میلی متر در غشای مخاطی فروبرده شود، درین حالت نوک سوزن در نقطه هدف یعنی در فضای Pterygomandibular در مجاورت شعبات عصب مندیبولار قرار دارد، بعد از Aspiration منفی به اندازه 2 سی سی محلول انستیتک در مدت تقریباً 1 دقیقه تخلیه میشود.

بعد از زرق بی حسی اعصاب حرکی زودتر نسبت به اعصاب حسی رخ میدهد و مریض مصاب تریسموس توانایی باز کردن دهن خود را مدت کمی بعد از زرق محلول انستیزی می یابد. تا پنج دقیقه بعد از زرق میتوانیم عملیات خود را آغاز نماییم.

اختلاطات انستیزی با روش اکینوزی شامل نکات ذیل میباشد:

-         هماتوم- نادر است.

-         تریسموس- نادر است.

-     Paresisضعیفی () عصب وجهی ناشی از هدایت نمودن بیش از حد سوزن و تخلیه محلول انستیتک در جسم غدۀ نکفیه نزدیک کنار خلفی راموس مندیبولا.

تصاویر ذیل چگونگی و محل زرق در بلاک عصب مندیبولار با روش اکینوزی را نشان میدهند.

اختلاطات انستیزی موضعی

در هنگام تطبیق انستیزی موضعی باید متوجه ملاحظات اناتومیک ناحیه زرق و خواص فارمکولوژیک دوا که ممکن منجر به اختلاطات نزد مریض شود باشیم، این اختلاطات میتواند از یک ناراحتی مؤقتی نزد مریض تا مرگ تفاوت کند.

خوشبختانه دوکتوران دندان با دانستن اختلاطات احتمالی زرقیات دهن و با در نظرداشت اهتمامات و نکات مهم ذیل قبل از زرق میتوانند از اکثریت این اختلاطات جلوگیری نمایند:

-         اخذ تاریخچۀ کامل طبی قبل از عملیات

-         ثبت علایم حیاتی قبل از عملیات

-         کوشش به برطرف ساختن اضطراب مریض قبل از زرق مواد انستیتک

-         قرار گرفتن مریض به وضعیت استجاع ظهری تا داکتر بتواند به راحتی انستیزی را زرق کند.

-         استفاده از سوزن های Disposable جهت جلوگیری از انتقال انتان

-         Aspirate نمودن قبل از زرق مواد انستیتک جهت جلوگیری از زرق داخل وعایی

-         کوشش شود تا زرق به آهستگی و تا حد ممکن بدون درد صورت گیرد

-         استعمال حد اقل حجم محلول انستیتک و زرق آهسته بعد از Aspiration

-         تحت نظارت داشتن مریض در جریان زرق و بعد از زرق مواد انستیتک

اکثراً اختلاطات اناتومیک انستیزی گذری و مؤقتی میباشد ولی بعضاً میتواند مشکلات طولانی مدت و حتی دایمی را بوجود آورد.

در صورتیکه اختلاط رخ میدهد، داکتر باید تشخیص مناسب را وضع نموده و جهت فایق آمدن بر مشکل اهتمامات لازمه و عاجل را در دست گیرد.

بصورت عموم اختلاطات انستیزی موضعی به دو نوع تصنیف بندی میشوند:

الف:اختلاطات موضعی انستیزی موضعی

1-       Nerve Injury

قرار دادن سوزن در مسیر غلط، هنگام زرق محلول انستیزی ممکن باعث مجروح شدن عصب شود.

اعراض ناشی از مجروح شدن عصب ممکن قرار ذیل باشد:

-         Paresthesia (بی حسی طولا نی)

-         Hypersthesia (فرط حساسیت در مقابل تنبهات دردناک)

-         Dysesthesia (درد ناشی از تنبهات غیر مضر) که بعضاً ممکن توأم با Paresthesia باشد.

پرستیزی ناشی از ترضیض عصبی هنگام زرق انستیزی دندان ممکن برای هفته ها یا ماه ها دوام میکند.

پرستیزی معمولاً زبان و شفه سفلی را درگیر میسازد که بعضاً مریض بصورت نا خود آگاه به ترومای میخانیکی (دندان گرفتن) یا ترومای حرارتی معروض میشود و این منجر به پتالوژی های مهمی شده میتواند.

در صورتیکه عصب زبان ترضیض ببیند، مصدوم شدن شعبه Chorda Tympani  عصب وجهی نیز احتمال میرود که این منجر به Dysgeusia (از بین رفتن حس ذایقه) و Xerostomia (کاهش لعاب دهن) شده میتواند.

خوشبختانه اکثر واقعات Paresthesia در طول هشت هفته بدون تداوی و بصورت بنفسهی صحت یاب میشود، تنها در حالات بسیار نادر، در صورتیکه صدمۀ عصبی بسیار شدید باشد به پرستیزی دایمی منجر شده میتواند. و این یک حالت و واقعه نادر است.

در صورت وقوع چنین حادثه، به مریض باید تفهیم شود که ضیاع حسیت بعضاً واقع میشود و این یک حادثه گذری است که تا چند ماه موجود بوده و تدریجاً بهبود میابد، نقیصه نیورولوژیک (Neurological Deficit) باید بصورت منظم تحت مراقبت باشد تا تشخیص شود آیا نقیصه حسی گذری است یا دایمی.

2-       Facial Paralysisفلج وجهی ()

در هنگام بلاک عصب الویول تحتانی (Inferior Alveolar Nerve Block)، اگر سوزن خلفتر از Ramus Mandibula هدایت شود، محلول انستیتک در غده پروتید تخلیه شده و منجر به فلج وجهی ناشی از بلاک عصب هفتم میشود.

در صورت وقوع چنین حادثه، به مریض اطمینان داده شود که این یک حادثه گذری بوده و با از بین رفتن تأثیرات انستیزی بهبودی میابد.

فلج وجهی ناشی از بلاک غلط عصب الویول تحتانی میباشد.

3-       Visual Disturbancesاختلالات رویت ()

گاهی ممکن است در هنگام بلاک عصب (Posterior Superior Alveolar) هنگامیکه سوزن از Tuberosity بالاتر هدایت شود منجر به اختلاطات رویت چون فلج عضلات Extra Ocular، Diplopia و حتی Amaurosis یا نابینایی مؤقتی رخ دهد. این حالت ممکن از باعث Vascular Spasm بوجود آید و یا در صورتیکه مقدار زیاد محلول انستیزی زرق شود میتواند به Inferior orbital fissure یا Superior Orbital Fissure انتشار کند و عصب Orbital را متأثر سازد.

در صورت وقوع چنین اختلاط، به مریض اطمینان داده شود که اعراض و علایم بوجود آمده پدیده گذری است و با از بین رفتن تأثیرات انستیزی بهبودی میابد.

4-      خونریزی ( Bleeding)

هرگاه یک رگ خون بصورت اتفاقی در جریان زرق انستیزی صدمه ببیند منجر به تجمع خون در فضا های بین نسجی و تشکل هماتوم خواهد شد.

تشکل هماتوم بیشتر در بلاک عصب PSA یا بلاک Turberosity که سوزن بالاتر از محل اصلی هدایت شود واقع میشود ولی میتواند در بلاک های Infra alveolar و Infra orbital نیز بوقوع بپیوندد.

هرگاه در بلاک عصب PSA، سوزن در خلف Maxillary Tuberosity بگذرد، احتمال مصدوم شدن ضفیره وریدی Pterygoid و یا شریان PSA است که درینحالت یک تورم آنی انساج نرم در ناحیه Temporal رخ میدهد.

درینحالت خونریزی باید با تطبیق فشار انگشت در ناحیه وستیبول علوی بمقابل Maxillary Tuberosity و از طرف بیرون در ناحیه تیمپورال کنترول شود، هماتوم در ظرف 7-10  روز رشف میشود و در صورتیکه مقاومت مریض پایین باشد، باید برایش انتی بیوتیک تجویز شود زیرا هماتوم یک وسط کلچر مناسب برای رشد میکروارگانیزم ها است.

هماتوم ناشی از تمزق اوعیۀ Infra orbital و اوعیه Infra alveolar نیز اتفاق می افتد.

خونریزی از تمزق اوعیه Infra Orbital منجر به تشکل هماتوم در ناحیه قدامی وجه و خونریزی اوعیه Infra Alveolar باعث تشکل هماتوم در فضای Pterygomandibular و تریسموس خواهد شد،  که تداوی آن تطبیقات سرد در 24 ساعت اول و به تعقیب آن استفاده از نارمل سلین گرم بحیث دهانشویه و تطبیقات گرم است. اکثر اوقات به نسبت فشار انساج مجاور، خونریزی در محل خود محدود میماند، مریض را باید در فواصل 24-48 ساعت جهت بررسی عود خونریزی و یا جهت علایم انتان ثانوی معاینه نمود. در صورتیکه خونریزی شریانی باشد ممکن عود نماید، درینصورت داکتر باید بررسی نماید که به چه نوع اهتمامات نیاز است، ممکن به Ligation شریان به میتود جراحی نیاز باشد.

5-      Painful Injectionزرق دردناک ()

زرق دردناک از باعث استفاده از سوزن کند باعث پاره گی انساج شود، زرق سریع و با فشار که منجر به جدا شدن پریوست از عظم شود بوجود می آید.

درد همچنان از باعث استفاده از محلول غیر ایزوتونیک یا ملوث بوجود آمده میتواند. زرق دردناک را میتوان با استفاده از سوزن تیز، پریمیدیکشن مناسب جهت رفع اضطراب، استفاده از انستیزی سطحی و زرق آهسته جلوگیری کرد.

همچنان در هوای بسیار سرد جهت جلوگیری از درد، ویال محلول انستیتک را باید قدری گرم نمود.

6-      Soft Tissue Injuriesجروحات انساج نرم ()

بعضاً نزد اطفال و مریضان که تأخر عقلی دارند واقعات گزیدن لب ها، زبان و رخسار بعد از زرق و شروع تأثیر انستیزی موضعی اتفاق می افتد.

جهت جلوگیری از بروز این حالت کوشش شود تا از کمترین مقدار مؤثر دوای بی حسی استفاده شود و به مریض یا پایواز وی هشتادر داده شود تا لب ها، رخسار و زبان خود رانگزند. همچنین توصیه شود که تا ختم تأثیر دوای بی حسی از خوردن و نوشیدن غذاهای گرم اجتناب صورت گیرد.

تداوی این جروحات عرضی بوده و انلجزیک ها میباشد، در صورت ضرورت انتی بیوتیک نیز تجویز شود. تطبیق موضعی ژل پترولیم، کریم انتی بیوتیک و انستیتک هم مؤثر تمام میشود.

7-       Tissue Ischemia and Necrosisاسکیمی و نکروز انساج ()

نکروز انساج حنک سخت بخصوص در نواحی توزیع اعصاب Nasopalatin و Greater Palatine بعضاً اتفاق میافتد، درین نواحی Mucoperiosteum التصاق صمیمی به عظم دارد، اسباب آن قرار ذیل است:

-         زرق مقدار زیاد محلول انستیتک با یک مقبض الوعایی

-         زرق سریع و با فشار زیاد

-         تطبیق انستیزی موضعی سطحی برای مدت طولانی

-         استفاده از غلظت بلند ادویه مقبض الوعایی

جهت جلوگیری از اسکیمی و نکروز انساج نکات ذیل را باید در نظر داشت:

-         حد اقل دوز مؤثر ادویه انستیتک استفاده شود.

-         از استفاده مقبض الوعایی ها با غلظت بالا اجتناب شود.

-         از زرق سریع و با فشار زیاد محلول انستیتک اجتناب شود.

-         به مریض هشدار داده شود که تا زمانیکه محل بی حس است از تطبیقات گرم خودداری کند.

اهتمامات این اختلاط بستگی به وسعت حادثه دارد و شامل انلجزیک ها، انستیتک سطحی و رژیم غذایی نرم میباشد. معمولاً در ظرف 1-2 هفته بهبودی حاصل میشود.

در صورتیکه آبسه تشکل کند، شق و دریناژ شود.

8-       Needle-Stick Injuriesجروحات وخذه سوزن ()

جروحات وخذه سوزن جروحاتی هستند که بصورت ناخواسته توسط سوزن، سامان آلات نافذه جون تیغ جراحی وسایل RCT وغیره به داکتر دندان یا کدام کارمند صحی دیگر اتفاق میافتد. این جروحات تا زمانیکه به خون مریضان مصاب به H.B.V، H.C.V و AIDS ملوث نباشد آنقدر جدی نیست.

عامل آن بی احتیاطی است و با استفاده محتاطانه سوزن و دیگر وسایل تیز و تطبیق واکسین وقایوی H.B.V میتوان از خطرات آن مصؤن ماند.

اهتمامات:

 در صورتیکه جرحه با خون شخص مصاب به H.C.V یا H.B.V ملوث باشد اهتمامات ذیل باید روی دست گرفته شود:

-     اهتمامات بستگی به حالت ایمنی یا معافیتی شخص معروض دارد، داکتر یا کارمند صحی که تا کنون واکسین نشده باید تا 48 ساعت بعد از معروض شدن به جرحه، ایمینوگلوبولین های Hepatitis B  ( HBIG) را بگیرد و واکسین H.B.V را نیز هرچه زود تر اخذ نماید.

-     اهتمامات نزد کسانیکه واکسین شده اند، بستگی به تیتر انتی بادی دارد، اگر تیتر انتی بادی در ظرف یکسال گذشته بیشتر از 100 mu/ml بوده پس نیازی به تداوی ندارد، در صورتیکه در ظرف سال گذشته تیتر انتی بادی تعین نشده باشد و یا کمتر از مقدار ذکر شد بوده باشد، پس واکسین تطبیق شده و بعد تیتر انتی بادی نیز تعین شود.

در صورتیکه داکتر یا کارمند صحی به خون یا لعاب دهن مریض مصاب به ایدز شود پس نکات ذیل را باید در نظر داشته باشد:

اکثراً معروض شدن با مریض مصاب به ایدز کدام مشکلی را ایجاد نمیکند، فکتور های که در انتقال ویروس HIV تأثیر دارد شامل مقدار خون که داکتر با آن ملوث شده، مقدار ویروس در خون مریض و اینکه آیا داکتر تدابیر وقایوی بعد از معروض شدن را اتخاذ نموده یا نه.

میزان متوسط خطر مصاب شدن به ویروس HIV قرار ذیل خلاصه میشود:

-  تماس مقدار کم خون به جلد سالم ......................................... هیچ خطری را متوجه نمیسازد.

- جروحات وخذه سوزن ..................................................... 1 در 300 واقعه (0.3 %).

-  معروض شدن چشم، بینی و دهان ....................................... 1 در 1000 واقعه (0.01 %).

-  معروض شدن جلد تخریش شده ......................................... 1 در 1000 واقعه (0.01 %).

در صورتیکه داکتر یا کارمند صحی به خون مریضی که در حالت انتان حاد HIV و ی در حال احتضار باشد معروض شود، فیصدی های فوق الذکر بالاتر میرود.

آن مایعات بدن که در انتقال ویروس HIV قابل توجه هستند شامل: خون و دیگر مایعات که خون در آن دیده شود، Semen، Vaginal secretions، Cerebrospinal fluid (CSF)، Synovial fluid، Pleural fluid، Pertonial fluid، Pericardial fluid، Amniotic fluid میباشند.

آن مایعات بدن که انتقال ویروس HIV توسط آنها بسیار نادر و هنوز تحت مباحثه هستند قرار ذیل اند:

افرازات بینی، بلغم، عرق، اشک، ادرار، استفراغ و لعاب دهن مگر اینکه اینها آغشته به خون باشند.

استفاده از وسایل محافظتی چون دستکش، چپن، ماسک، محافظ چشم در وقایه و جلوگیری از معروض شدن به ویروس HIV مفید است.

در صورت معروض شدن به خون مریض مصاب به HIV باید ناحیه با آب و صابون شسته شود، استفاده از انتی سپتیک اضافی کدام سودی ندارد و باید در ظرف دو ساعت تداوی طبی آغاز شود.

-  شکستن سوزن (Needle Breakage)
     

در هنگام زرق انستیزی، بعضاً شکستن سوزن نیز احتمال میرود که اسباب آن قرار ذیل خلاصه میشود:

-  حرکت ناگهان و غیر متوقعه مریض، این حالت ناشی از دردی میباشد که از اثر نفوذ سوزن به عضلات یا تماس آن با پیریوستیوم بوجود می آید.

-  قطر کوچک سوزن (گیج 27 یا 30).

-  تغیر جهت دادن سوزن هنگامیکه هنوز سوزن داخل نسج باشد.

-  استفاده از سوزن های با کیفیت پائین.

-  فشار دادن سوزن بمقابل مقاومت.

شکستن سوزن را با در نظرداشت نکات ذیل میتوان جلوگیری نمود:

-  به مریض را جع به پروسه و تخنیک عملیه آگاهی داده شود، زیرا مریض آگاه مریض همکار میباشد. از ادخال سوزن بصورت ناگهانی و غیر متوقعه اجتناب شود و به مریض هشدار داده شود تا در جریان وخذه خود را حرکت یا تکان ندهد.

- قطر مناسب سوزن انتخاب شودف از سوزن های با قطر 27-30 گیج در انستیزی بلاک عصب استفاده نشود، این سوزن ها در انستیزی انفلتریشن و زرق های سطحی میتوانند استفاده شوند. برای بلاک عصب بهتر است از سوزن های با قطر 25 گیج استفاده شود.

-  از سوزن های معقم و یکبار مصرف استفاده شود.

-  سوزن نباید کاملاً در نسج فروبرده شود، طول اوسط ورود سوزن در انستیزی بلاک به ندرت از 25 ملی متر (یک انچ) تجاوز میکند.

-  زمانیکه سوزن کاملاً داخل نسج باشد تغیر جهت داده نشود، بلکه تقریباً تا قسمت تحت مخاط بیرون کشیده شده و بعداً تغیر جهت داده شود.

-  در صورتیکه سوزن به مقاومت برمیخورد باید فشار داده نشود، بلکه با کشیدن سوزن مقداری به عقب به سمت درست هدایت داده شود.

اهتمامات:

-  به مریض از حالت بوجود آمده آگاهی داده شود و کوشش به برطرف ساختن ترس و اضطراب مریض شود.

-  در صورتیکه سوزن قابل دید باشد با یک هموستات یا شریان گیر بیرون شود و اگر قابل دید نباشد مریض به جراح وجه و فک ارجاع شود.

9-             Muscle Trismusتریسموس عضلی ()

از اختلاطات معمول انستیزی جوف دهن بخصوص در بلاک عصب الویولر تحتانی است.

اسباب آن شامل تروما به عضلات (Medial Pterygoid ، Temporal و Masseter )، تشکل هماتوم، زرق مقدار بیش از حد محلول انستیتک بخصوص در بلاک عصب الویولر تحتانی و انتان ثانوی بعد از زرق میباشد.

تداوی آن نظر به سبب آن فرق میکند و شامل موارد ذیل میباشد:

1-     تطبیقات گرم

2-     استفاده از سلین گرم بحیث دهانشویه

3-     انلجزیک ها

4-     ادویه ضد التهابی

5-     ادویه رخاوت دهنده عضلی

6-     فزیوتراپی

7-     در صورت ضرورت از انتی بیوتیک ها نیز استفاده شود.

1-   تطبیقات گرم را میتوان به طرق مختلف انجام داد، طور مثال تطبیق کامپرس های مرطوب برای 15– 20 دقیقه هر یک ساعت برای چند روز، تا زمانی که اعراض بهبودی یابد.

2-   دهانشویه سلین گرم را میتوان با افزودن یک قاشق نمک در یک گیلاس آب تهیه نمود. این دهانشویه در دهان برای چند دقیقه در طرق ماؤف گرفته میشود و سپس تخلیه میشود.

3-     منحیث ادویه انلجزیک و ضد التهابی از NSAID ها و کودین ( 30 – 60 mg/6 hrs) استفاده میشود.

4-   رخاوت دهنده های معمول عضلی شامل Chlorzoxazone (250 mg در 2 تا 3 دوز منقسم همراه با NSAID ها و Diazepam (5-10 mg دو مرتبه در روز) و یا کدام Benzodiazepin دیگر. 
Meprobamate (1.2 g  در 3-4 دوز منقسم ) هم میتواند استفاده شود.

5-  فزیوتراپی شامل تمرینات باز و بسته کردن دهان و حرکات جانبی دهان برای 5– 10 دقیقه هر 3– 4 ساعت.

در صورتیکه حادثه ناشی از تروما باشد، فزیوتراپی، انلجزیک ها و رخاوت دهنده های عضلی توصیه میشود. اگر عامل تریسموس نذف و انتان باشد، پس، انتی بیوتیک، ادویه ضد التهابی و دهانشویه سلین گرم تجویز میشود.

تداوی کامل تریسموس Post- injection تقریباً 6 هفته نیاز دارد ( 6 – 20 هفته میتوان دوام کند). در صورت دوام تریسموس بیشتر از مدت فوق الذکر مریض باید تحت تداوی جراحی وجه و فک باید قرار گیرد.

10-         Tissue Necrosisنکروز انساج ()

زرق حجم زیاد محلول انستیتک که حاوی ادویه مقبض الوعایی باشد در نواحی که غشای مخاطی محکم به عظم التصاق دارد مانند حنک سخت، ممکن باعث نکروز نسجی ناشی از تقبض وعایی ساحه شود. این حالت را با زرق محتاطانه و آهسته و زرق حجم کافی انستیزی جلوگیری نمود.

ب: اختلاطات سیستمیک انستیزی موضعی

1-      Syncopeسنکوپ ()

سنکوپ عبارت از حالت ضیاع شعور گذری است و معمولترین عکس العمل ناگوار زرق انستیزی موضعی است.

عوامل و اسباب آن شامل اضطراب، انتظار طولانی در کلینیک دندان، معدۀ خالی، دیدن خون، ترس از پیچکاری، ترس از عملیات و گریۀ دیگر مریضان میباشد.

تشخیص مقدم و به موقع آن در جلوگیری از اختلاطات جدی اهمیت خاص دارد. مشخصات آن Perspiration یا تعرق، جلد سخت و سرد، گنگسیت، ضعفیت، تنفس سطحی و نبض ضعیف میباشد.

از ضعفیت میتوان با وضعیت دادن مناسب مریض، پریمیدیکشن مناسب و تخنیک درست انستیزی جلوگیری کرد.

توصیه میشود تا قبل از زرق انستیزی و شروع کار، مراحل کار به مریض تفهیم شود تا اعتماد وی حاصل شود.

در صورت وقوع سنکوپ تداوی آن شامل نکات ذیل میباشد:

1-     قرار دادن مریض به وضعیت افقی

2-     بلند نمودن پاهای مریض تا بازگشت خون وریدی و اروای دماغ بهبودی یابد.

3-     تأمین راه هوایی درست، لباس های مریض باید آزاد شود.

4-     در صورتیکه مریض به حالت سیانوتیک پیش برود، جهت مبارزه با هایپوکسی دماغی، اکسیجن تجویز شود.

5-     نبض و فشار خون مریض کنترول گردد.

6-   در صورتیکه تنفس مریض کند شده و بهوش آمدنش طولانی شود، از یک محرک تنفسی مانند امونیاک اروماتیک که فشار خون را نیز بالا میبرد استفاده شود.

7-     در صورت دوام هایپوتنشن، تجویز ادویه Vasopresor توصیه میشود.

2-      Toxicityمسمومیت ()

مسمومیت به اعراض و علایمی اشاره میکند که ناشی از بلند رفتن حجم دوا در دوران خون بوجود می آید مراکز حیاتی عضویت را متأثر میسازد.

اسباب مسمومیت (Causes of Toxicity)

1-     زرق مقدار زیاد دوا.

2-     سزرق داخل وعایی دوا.

3-     در صورتیکه فیصدی غلظت دوا بلند باشد.

4-     در صورتیکه جذب دوا در دوران خون سریع باشد.

5-     در صورتیکه میتابولیزم دوا به تأخیر بیافتد.

6-     در صورتیکه اطراح دوا از طریق کلیه ها به مشکل مواجه شود.

فکتور های مساعد کننده مسمومیت (Risk Factors of Toxicity)

1-     عمر مریض

2-     وزن مریض

3-     موجودیت امراض کبدی

4-     موجودیت امراض کلیوی

5-     دوز تجویز شده

6-     طریق تجویز

7-     غلظت دوا

8-     سرعت زرق

9-     Vascularityوعایی بودن () ساحه زرق

10- غلظت دوای مقبض الوعایی در دوای انستیتک

لگنوکایین (لیدوکایین) هایدروکلوراید معمولترین دوای انستیتک موضعی مورد استفاده در جراحی دهان، وجه و فک است، دوز توکسیک آن 300-500 ملیگرام (5 ملیگرام فی کیلوگرام وزن بدن) است. بناءً تا 15 ملی لیتر محلول انستیتک مصؤن پنداشته میشود، البته مصؤنیت این مقدار توسط فکتور های مذکور در بالا میتواند متأثر شود و افزایش ادویه مقبض الوعایی، مصؤنیت دوا را تا 20-25 ملی لیتر بالا میبرد.

علایم مسمومیت (Signs of Toxicity)

اعراض و علایم مسمومیت یا Overdosage عبارت از کاهش هوشیاری، پرحرفی، اضطراب، افزایش ضربان قلب، تنفس و فشار خون و در حالات وخیم اختلاجات و حرکات تشنجی تونیک و کلونیک است.

تداوی

در صورت بروز علایم مسمومیت، مریض را به وضعیت مناسب قرار داده، راه هوایی، تنفس و دوران خون وی کنترول شود. به مریض هدایت داده شود تا تعداد تنفس خود را عمیق نموده و افزایش دهد.

در صورت بروز تشنج 2.5-5 ملیگرام دیازیپم بطور آهسته و از طریق داخل وریدی در هر دقیقه یا میدازولام 1 ملیگرام در هر دقیقه تا زمان خاتمه حمله زرق شود.

در صورتیکه امکانات زرق داخل وریدی نیست، 5 ملیگرام میدازولام بصورت عضلی زرق شود.

از میدازولام انشاقی با دوز 0.25 ملیگرام در هر کیلوگرام وزن بدن (حد اکثر تا 10 ملیگرام) هم میتوان استفاده نمود.

معمولاً حملات در طی 1-2 دقیقه پس از استفاده از میدازولام انشاقی خاتمه میابد.

3-      الرژی یا عکس العمل فرط حساسیت

الرژی یک حالت فرط حساسیت است که در اثر تماس با یک عامل الرژن در یک شخص ایجاد میشود و تماس مجدد با همان عامل باعث بروز عکس العمل های بسیار شدید میشود.

واکنش های الرژیک در مقابل مواد و عوامل مختلف از جمله بعضی ادویه بشمول ادویه انستیتک موضعی بوجود آمده میتواند و از یک حالت عکس العمل جلدی تا اسپاسم برانش ها و انافیلاکسی فرق میکند ولی شایعترین آنها عکس العمل های جلدی میباشد که توسط دریافت های ذیل مشخص میشود:

-         Urticaria

-         Angioedema

-         خارش جلدی

و در صورت استفاده از انستیتک های سطحی در مخاط دهن با عث Allergic Stomatitis میشود.

Urticaria به صفحات برجسته سرخ رنگ جلدی گفته میشوند که دارای سطح صاف بوده و در صورت بروز الرژی ایجاد میشود.

Angioedema به تورم های موضعی جلدی گفته میشوند که بر خلاف  Urticaria داری رنگ و حرارت طبیعی میباشند و درد یا خارش بندرت ایجاد میشود.

عکس العمل های جلدی میتواند بصورت مقدم و یا مؤخر بوجود آید.

در صورت بروز عکس العمل مؤخر (60 دقیقه بعد از زرق) تداوی آن تجویز انتی هستامینیک (50 میلیگرام Diphenehydramine یا 10 میلیگرام Chlorpheniramine) هر 6 ساعت برای 3-4 روز میباشد. در اطفال نصف دوز های فوق الذکر استفاده شود.

در صورت تجویز انتی هستامینیک خوراکی، نباید مریض را بدون پایواز از کلینیک رخصت نمود.

4-      شاک انافیلاکتیک

در صورت بروز عکس العمل سریع (معمولاً بعد از چند ثانیه تا چند دقیقه بعد از زرق دوا) بر علاوه تظاهرات جلدی، تظاهراتی دیگر چون تهوع، کرامپ بطنی و بی اختیاری ادرار (Incotinence) نیز ممکن دیده شود که توأم با مشکلات تنفسی چون Dyspnea و Stridor و تظاهرات قلبی بوده، و این عکس العمل انافیلاکتیک یاد میشود.

تظاهرات قلبی وعائی شاک انافیلاکتیک شامل Tachycardia، Palpitation، Dysrethmia، و Hypotension میباشد.

در صورت بروز عکس العمل انافیلاکتیک (تظاهرات قلبی و تنفسی) اقدامات ذیل را باید روی دست گرفت:

-         P.A.B.C ( Position، Airway، Breathing و Circulation)

مریض را باید در وضعیت خوابیده قرار داده و طرق تنفسی وی کنترول شود، دکمه های لباس، یخن و کمربند مریض را باید آزاد نمود تا جریان تنفس مریض خوب شود و تداوی های ذیل را باید انجام داد:

1-   اپی نفرین زرق شود. اپی نفرین در کاهلان با غلظت 1000/1 و مقدار 0.3 ملی لیتر و در اطفال نصف این دوز به سرعت بصورت داخل وریدی و یا عضلی زرق شود. اگر تا پنج دقیقه بعد از زرق اپی نفرین وضعیت مریض بهتر نشد اپی نفرین دوباره باید زرق شود، تأثیرات اپی نفرین باعث بلند بردن قدرت تقلصیت قلب و در نتیجه بلند بردن دهانۀ قلبی و همچنان توسع برانش ها و در نتیجه باعث بهتر شدن تنفس میشود.

2-     در پهلوی زرق اپی نفرین، با استفاده از ماسک، بمقدار 5-6 Lit/min اکسیجن به مریض داده شود.

3-   علایم حیاتی و وضعیت تنفسی و قلبی وعایی مریض بصورت منظم کنترول شود. فشار خون و ضربان قلب مریض (در شریان کاروتید) باید هر پنج دقیقه اندازه گیری شود و در صورت بوجود آمدن Arrest قلبی، فشردن قفس صدری (Chest Compression) بلا فاصله آغاز شود.

در صورت بوجود آمدن عکس العمل انافیلاکتیک باید کمک های اولیه حیاتی را انجام داد یعنی اکسیجن و اپی نفرین را باید تجویز نمود و بصورت منظم علایم حیاتی مریض را باید کنترول نمود و تا زمان  مشاهده علایم بهبودی، هیچ تداوی دیگر باید صورت نپذیرد.

4-   با مشاهده علایم بهبودی در مریض ( افزایش فشار خون، کاهش اسپازم برانش ها ) تداوی های تکمیلی آغاز شود، یعنی انتی هستامنیک ها و کورتیکوستروئید ها بصورت عضلی یا وریدی زرق شود تا از بروز مجدد علایم جلوگیری شود و نیازی به تزریق مقادیر دیگر اپی نفرین نباشد.

از ادویه اخیر الذکر در مراحل حاد عکس العمل استفاده نمیشود. زیرا نسبت به اپی نفرین به وقت بیشتر جهت شروع تأثیرات آنها نیاز است.

در مرحله حاد عکس العمل انافیلاکتیک تنها اکسیجن و اپی نفرین تجویز میشود.

پایان

مآخذ:

1-      بی حسی موضعی- استنلی اف مالامد، ترجمه بهنام شبابی 1384 خورشیدی، تهران

2-      فارمکولوژی سریری و اساسات تداوی دوایی- داکتر دانش، پوهنتون طب کابل

3-      جراحی دهان، فک و صورت، لاری پیترسون، ترجمه دکتر بهزاد فدایی 1384 خورشیدی، تهران

4-      Manual of Local Anaesthesia in Dentistry, AP Chitre, 2006, India

5-      Oral and Maxillofacial Surgery, Vinod Kapoor, 2007, India

6-      صفحه انترنتی Journal of American Dental Association