روش های تعقیم و کنترول انتان
مقدمه: موضوع اسپسی و نقش آن در پیشگیری از عفونت در محل جراحی به دو قرن قبل بر میگردد. اصول عمومی اسپسی برای بار اول در سال 1850 توسط داکتر نسائی ولادی هنگری بنام Ignaz Semmelweis پیشنهاد شد. این اصول بعداً بعد از مطالعات Joseph Lister در مورد پیشگیری از عفونت پذیرفته شد.
مطالعات نشان میدهد که با وجود اتخاذ تدابیر کامل اسپتیک و کاربرد روش های عصری تعقیم باز هم موجودیت مایکروارگانیزم ها در ساحه عمل جراحی مشاهده شده است که این مایکروارگانیزم ها نقش اساسی را در بیشتر انتانات بعد از عمل جراحی ایفا میکنند ولی عوامل دیگر چون تخنیک نادرست جراحی، اسپسی ناکافی و Disinfection ناکافی را نیز باید در نظر داشت.
مؤفقیت جلوگیری و کنترول عفونت در ساحۀ عمل مربوط میشود به تخنیک اسپتیک پرسونل جراحی، معقم بودن سامان آلات جراحی و ضد عفونی سازی سطوح و وسایل که در مجاورت ساحه عمل جراحی قرار دارند.
واژه شناسی (Terminology):
1- Cleaning (پاکسازی): درین پروسه سامان آلات غیر ملوث میشوند ولی حتماً مایکروارگانیزم ها را تخریب نمیکند و این یک کار مهم مقدماتی برای Disinfection و Sterilization است.
2- Asepsis: عبارت از جلوگیری از مداخلۀ انتان در زخم و محل عملیات است که با استفاده از وسایل معقم و ضد عفونی سازی اتاق عملیات تأمین میشود.
3- Aseptic Technique: تخنیکی را گویند که در آن هیچ نوع نفوذ مایکرو ارگانیزم ها صورت نگرفته باشد. عمل جراحی در صورتیکه وسایل معقم و لباس معقم در آن استفاده شود اسپتیک است.
4- Antisepsis: عملیۀ تطبیق مادۀ انتی سپتیک است که رشد مایکروارگانیزم ها را هنگامیکه در تماس با آنها بیاید نهی میکند ولی نمیتوان آنرا تعقیم نامید.
5- Antiseptic: مادۀ کیمیاوی است که بالای انساج زنده چون جلد و غشای مخاطی تطبیق شده وتعداد مایکرو ارگانیزم های موجود را در اثر نهی رشد و یا تخریب آنها از بین میبرد.
6- Disinfection: پروسۀ است که در آن تعداد مایکروارگانیزم های پتوجن در حد قابل قبول کاهش یافته ولی بعضی ویروس ها و سپور های بکتریها را ازبین برده نمیتوانند. مادۀ کیمیاوی که به این منظور استفاده میشود بنام Disinfectant یاد میشود. دیزانفکتانت ها تنها برای ضد عفونی کردن اشیای غیر زنده مانند سطوح استفاده میشوند.
7- Sterilization (تعقیم): پروسه تخریب و یا ازبین بردن تمام انواع میکروب ها است.
اساسات تعقیم (Principles of Sterilization)
قبل از گذاشتن سامان آلات جراحی به تعقیم نکات ذیل را باید منحیث اساسات تعقیم در نظر داشت:
بعد از ختم عمل جراحی تمام سامان آلات که مکرراً استفاده میشوند غیر ملوث ساخته شوند تا بکتریهای فعال موجود در آن غیرفعال گردد و کلورین 0.5 % بهترین ماده به این منظور است، تمام وسایل جراحی بصورت کامل برای ده دقیقه در آن مغطوس گذاشته میشود که در نتیجه اکثریت مایکروارگانیزم های موجود غیر فعال میشوند، سپس سامان و وسایل را باید با آب و صابون شست و خوب آبکش نمود و بعد خشک نموده به تعقیم گذاشت.
روش های تعقیم (Methods of Sterilization)
روش تعقیم را میتوان به دو نوع عمده تقسیم نمود:
1- تعقیم فزیکی 2- تعقیم کیمیاوی
تعقیم فزیکی به طرق ذیل صورت میگیرد:
- شعاع آفتاب
- حرارت خشک ( شعلۀ آتش، دستگاه تعقیم حرارت خشک)
- حرارت مرطوب ( تعقیم آب جوش، تعقیم با بخار تحت فشار بلند)
- تصفیه یا فلتر نمودن
- تشعشع (مادون قرمز، ماورای بنفش، گاما، ایکس)
تعقیم کیمیاوی با مواد ذیل صورت میگیرد:
- الکول ها (Ethyl Alcohol, Isopropyl Alcohol, Trichlorobutanol)
- الدیهاید ها (فارم الدیهاید، گلوتار الدیهاید)
- هلوجن ها
- مرکبات فینول
- Diguanide ها
تعقیم کننده های فزیکی
1- شعاع آفتاب ( Sunlight)
شعاع آفتاب تأثیر قوی کشندۀ بکتری و نقش مهم را در تعقیم خود بخودی تحت شرایط طبیعی دارد، تأثیر شعاع آفتاب ناشی از اشعۀ ماورای بنفش است که در آن وجود دارد. ولی با آنهم نمیتوان آن را یک میتود مطمئن تعقیم محسوب نمود.
2- Dry Heatحرارت خشک ()
حرارت خشک باعث تغیر ماهیت و Coagulation پروتین های مایکروارگانیزم ها شده و در نتیجه باعث تخریب آنها میگردد. از مزایای این نوع تعقیم مصؤنیت و کند نشدن سامان آلات تیز و برنده میباشد.
تعقیم به حرارت خشک در دستگاه تعقیم هوای گرم (Hot air Oven) به درجۀ 160 C̊ یا 320 F̊ برای 60 دقیقه صورت میگیرد. برای تعقیم سامان آلات RCT دستگاه خاصی بنام Glass Bead Sterilizer استفاده میشود که بحرارت 220 C̊ برای 10 دقیقه یا 1000 C̊ برای 5-3 ثانیه وسایل را تعقیم میکند.
3- Flaming (آتش دادن)
نوع دیگر تعقیم بحرارت خشک است که در آن از شعلۀ آتش چراغ الکولی (Bunsen Burner) برای تعقیم وسایل فلزی کوچک مانند Scalpel، سوزن وغیره استفاده میشود، طوریکه وسایل مذکور بعد از غیر ملوث سازی و ضد عفونی سازی چند مرتبه از بالای شعله عبور داده میشود بدون اینکه سرخ شوند.
4- حرارت مرطوب (تعقیم توسط بخار تحت فشار)
این میتود مطلوبترین و قابل اطمینان ترین شکل تعقیم میباشد که در آن تمام انواع بکتریها و ویروس ها بشمول سپور های بکتریها از بین میروند. درین میتود، از بخار آب تحت فشار بلند در داخل یک ظرف سربسته بنام اتوکلاف (Autoclave) برای تعقیم استفاده میشود.
سامان و وسایل بعد از غیر ملوث سازی و ضد عفونی سازی در پارچه ها پیچانده میشوند و در اتوکلاف تحت فشار معینه، حرارت و زمان معینه برای تعقیم گذاشته میشوند.
فشار، حرارت و زمان مطلوب برای تعقیم قرار ذیل مد نظر گرفته شود:
فشار حرارت زمان
15 PSi 121 C̊ /250 F̊ 20 دقیقه برای وسایل بسته ناشده
15 Psi 121 C̊ / 250 F̊ 30 دقیقه برای وسایل بسته شده
اخیراً نوع جدید اتوکلاف بنام Pre Vacuum Autoclave مورد استفاده قرار دارد که در آن بخار مشبوع (Saturated Steam) در حرارت 132-134 C̊ و فشار 28-30 Psi در ظرف 4 دقیقه باعث تعقیم میشود.
(قابل ذکر است که PSi (Pounds per Square inch) میباشد)
انواع مختلف اتوکلاف ها مورد استفاده هستند که ذیلاً از آنها نامبرده میشود:
- Laboratory autoclave
- Hospital Dressing Sterilizers
- Bowl and instruments Sterilizers
- Rapid Cooling Sterilizers
مزایای تعقیم توسط اتوکلاف:
1- نتیجۀ تعقیم توسط آن خوب و قابل اطمینان است.
2- سامان آلات را میتوان قبل از تعقیم نمودن پیچاند.
3- به وقت زیاد نیاز نیست.
4- قابلیت نفوذ بخار در سامان آلات خوب است.
معایب تعقیم توسط اتوکلاف:
در پهلوی مزایا، اتوکلاف محدودیت هایی هم دارد:
- ابزار پلاستیکی در حرارت بلند اتوکلاف ذوب میشوند و وسایل تیز و برنده کند میشوند.
- اکثر مواد کیمیاوی در جریان تعقیم تخریب میشوند و مواد روغنی نسبت عدم اختلاط با آب تعقیم شده نمیتوانند.
5- Boilingتعقیم با آب جوش ()
یکی از روش های تعقیم با حرارت مرطوب است که در آن وسایل تعقیم شونده برای مدت 30 دقیقه در آب در حال جوش (100 درجه سانتیگراد) گذاشته میشود و اکثریت بکتریها و بعضی ویروس ها بشمول HIV و HBV از بین میروند ولی برای از بین بردن سپور های بکتریها به زمان طولانی تر مدت 24 ساعت نیاز میباشد، با آنهم بعضی ویروس ها از بین نمی روند و تعقیم با آب جوش یک روش کاملاً مطمئن پنداشته نمیشود.
وسایل قاطعه و تیز در آب جوش کند میشوند، بناءً باید بحرارت خشم تعقیم شوند.
6- Filtrationتصفیه نمودن ()
فلتر نمودن برای غیر ملوث سازی و بعضاً برای تعقیم محلولات بکار میرود، طوریکه مواد مایع از وسیلۀ فلتری گذشته، مایکروارگانیزم ها در منفذ های این وسیله گیر می مانند و محلول یا مایع فلتر شده غیر ملوث و بعضاً تعقیم میشوند.
7- Radiationتشعشع ()
a- Non-Ionizingاشعه غیر آیونایز شونده (): اشعه تحت قرمز و اشعه ماورای بنفش
b- Ionizingاشعه آیونایز شونده (): اشعه ایکس و اشعه گاما.
- Non-Ionizingاشعه : اشعه تحت قرمز برای تعقیم سریع سرنج ها بکار میرود، میتوان توسط آن هوا را نیز تعقیم نمود. در حالیکه اشعه ما ورای بنفش برای ضد عفونی سازی فضا های بسته چون دهلیز ها، اتاق پانسمان، اتاق جراحی، اتاق لابراتوار، تشناب ها وغیره بکار میرود.
- Ionizingاشعه (اشعه X و گاما)
اشعه ایکس و گاما هردو تأثیرات قوی کشنده بالای DNA و دیگر ساختمانهای حیاتی حجره دارند. این اشعه قدرت قوی نفوذیه بر مایکروارگانیزم ها را دارند، طوریکه از مالیکول های میکروبی گذشته و باعث بیجا شدن و خارج شدن الکترونها از مدارهایشان میشوند و ایون ها را میسازند، بهمین منظور است که این اشعه را آیونایز شونده مینامند، ایونها به سرعت با هم یکجا شده و پروتین ها و نوکلئیک اسید ها چون DNA را تخریب مینمایند و با عث مرگ میشوند.
بکتریهای گرام مثبت نسبت به بکتریهای گرام منفی در مقابل اشعۀ آیونایز شونده بیشتر حساس هستند.
اشعۀ ایونایز شونده برای تعقیم ادویۀ حساس بمقابل حرارت چون ویتامین های، هورمونها و انتی بیوتیک ها و همچنان برای تعقیم وسایل پلاستیکی و خیاطه ها بکار میروند.
تعقیم کننده های کیمیاوی (Chemical Agents)
تعقیم کننده های فزیکی که قبلاً ذکر شد برای تعقیم کامل و از بین بردن تمام اشکال مایکروارگانیزم ها بشمول سپور های آنها بکار میروند.
مواد کیمیاوی تعقیم برخلاف نوع فزیکی ندرتاً باعث تعقیم سامان آلات جراحی میشوند چون آنها باعث تخریب ارگانیزم های پتوجن در بالای سطح یا یک شی میشود که این روند را Disinfection گویند و اگر مواد ضد عفونی کننده بالای جلد و یا غشای مخاطی بکار رود بنام Antisepsis یاد میگردد. دیزانفکتانت ها و انتی سپتیک ها باعث ازبین رفتن تمام ویروس ها و یا سپور های بکتریها نمیشوند، بناءً استفاده ازین مواد را تعقیم نمیتوان نامید.
روش های ضد عفونی سازی (Disinfection)
1- Disinfection by Cleaningپاکسازی (): پاک کردن سامان آلات با یک ماده شوینده یا Detergent مثلاٌ صابون و آب پاک و گرم بهترین روش ضد عفونی سازی است. درین روش تقریباً تمام پتوجن ها پاک میشوند.
2- Disinfection by Heatحرارت (): حرارت یک دیزانفکتانت ساده و مطمئن برای تقریباً همه چیز به استثنای انساج زنده است. استفاده از آب گرم در جریان پاکسازی فزیکی کیفیت دیزانفکشن را بصورت عالی بالا میبرد.
معروض ساختن سامان آلات جراحی به آب در حال جوش به مدت 10 دقیقه اکثریت بکتریها و ویروس ها را ازبین میبرد. وسایل قاطعه درین میتود کند میشوند.
3- دیزانفکشن با مواد کیمیاوی ( Disinfection by Chemical Agents)
a- الکول ها: دو نوع الکول وجود دارد: ایتال الکول و ایزو پروپایل الکول، اکثراً بحیث ضد عفونی سازی جلد قبل از وخذۀ سوزن استفاده میشوند. محللات خوب عضوی هستند.
ایتانول (ایتایل الکول) به غلظت 70 % منحیث انتی سپتیک جلد استفاده میشود، تأثیرات ضعیف ضد سپور های بکتریها، فنگس ها و ویروس ها دارد.
ایزوپروپایل الکول قابل اشتعال و دارای بوی نا خوشایند در هنگام اشتعال است. دومرتبه نسبت به ایتایل الکول توکسیک بوده و تأثیرات نسبتاً قوی Germicidal نسبت به ایتایل الکول دارد. به غلظتت 60-70 % منحیث انتی سپتیک استفاده میشود.
الکول ها طوریکه قبلاً ذکر شد تأثیرات قابل اطمینان Sporicidal، Viricidal و Fungicidal ندارند، بناءً برای تعقیم سامان آلات جراحی استفاده نمیشوند.
Benzalkonium Chloride - b : یک انتی سپتیک جلد بوده تأثیرات کشنده بر بکتریهای گرام مثبت دارد و توسط انساج زنده خوب قابل تحمل است ولی نسبت تأثیرات محدود آن کمتر مورد استفاده قرار میگیرد.
c- الدیهاید ها
- Formaldehyde: یک مادۀ ضد میکروبی با طیف تأثیر وسیع است که به منظور دیزانفکشن استفاده میشود، در حرارت بلند گاز و در حرارت اتاق جامد است، در صورتیکه 37 گرام فورم الدیهاید در 100 میلی لیتر آب حل شود محلول فورمالین بدست می آید. فورمالین در مایکروبیولوژی برای غیر فعال ساختن ویروس ها و تولید توکسوید از توکسین استفاده میشوند. فورم الدیهاید یک مادۀ قابل اشتعال و مخرش برای چشمها، جلد و طرق تنفسی است و در زمرۀ عوامل سرطانزا محسوب میشود. تا درجۀ حرارت 50 C̊ استفاده میشود. تأثیرات ضعیف بالای سپور های بکتریها دارد.
فورم الدیهاید بشکل گاز در ظرف های سربسته برای تعقیم وسایل طبی، چپن عملیات و وسایل حساس بمقابل حرارت استفاده میشود طوریکه حد اقل وسایل قابل تعقیم برای 12 ساعت در معرض گاز فورم الدیهاید قرارگیرند.
همچنان سامان آلات جراحی را میتوان با گذاشتن در محلول 20 % فورم الدیهاید و 70 % الکول برای 18 ساعت تعقیم نمود. سامان آلات تعقیم شده باید قبل از استفاده شسته شوند.
فورم الدیهاید 10 % که حاوی Sodium Tetraborate 0.5 % باشد برای تعقیم سامان آلات فلزی بکار میرود.
- Glutaraldehyde (Cidex) : یک دیزانفکتانت قوی ولی توکسیک، مخرش و حساسیت زا است. بمقابل اکثریت بکتریهای Vegetative بشمول M. Tuberculosis و بعضی ویروس ها (بشمول HIV و HBV)، فنگس ها و سپور های بکتریها فعال است. این دیزانفکتان اکثراً برای وسایل که حساس بمقابل حرارت است استفاده میشود. محلول گلوتار الدیهاید 2 % (Cidex) برای 20 دقیقه برای Disinfection و برای 10-6 ساعت برای Sterilization استفاده میشود.از مؤثر ترین محلولات کیمیاوی است که برای تعقیم استفاده میشود.
Diguanide - d ها: کلورهگزیدین یک دیزانفکتانت مؤثر بر تعدادی از بکتریها بشمول Staph aureus و بعضی از بکتریهای گرام منفی است ولی بر سپورها، فنگس ها و ویروس ها تأثیر ندارد. محلول 0.5 فیصد کلورهگزیدین در 70 فیصد الکول و یا کلورهگزیدین با Cetrimide و یا کلورهگزیدین 20 فیصد برای ضدعفونی سازی سریع دست قبل از عملیات استفاده میشود. از محلول 0.2 فیصد و یا ژل 1 فیصد آن منحیث ماده ضد پلاک دندان و جلوگیری از انتانات بعد از عملیات استفاده میشود.
e- هلوجن ها: از عناصر هلوجن دو عنصر کلورین و آیودین منحیث مواد ضد عفونی کننده استعمال وسیع دارند. کلورین خاصیت قوی کشنده بکتریهای گرام مثبت، گرام منفی، فنگس ها، پروتوزوا و تعداد زیاد ویروس ها بشمول HBV دارد ولی سپورها را از بین برده نمیتواند، محلول 0.5 فیصد کلورین وسایل فلزی را پوسیده میسازد و فولاد ضد زنگ و وسایل نکلی را میتوان با گذاشتن در محلول 0.1 فیصد بمدت 20 دقیقه بطور عالی ضد عفونی نمود.
اتوم آیودین که نسبتاً بزرگتر از اتوم کلورین است، خاصیت قوی کشنده مایکروارگانیزم ها را دارند. (Germicidal).
ایودین و مرکبات آن تأثیرات قوی برعلیه اکثر بکتریها، سپور ها، فنگس ها و ویروس ها دارد.
تنکچر آیودین 2 % برای زخم ها داخل دهانی و محلول 5 % آن برای ضد عفونی سازی جلد قبل از عملیات استفاده میشود.
f- ترکیبات فینول: فینول در جلد و مخ عظم توکسیک است. یک دیزانفکتانت قوی و با طیف تأثیر قوی است. در مقابل اکثر ویروس ها، فنگس ها و بکتریها مؤثر است ولی سپور ها را ازبین نمیبرد. بیشتر برای ضد عفونی سازی سطوح مانند دیوار ها، فرش و فرنیچر استفاده میشود. به وسایل پلاستیکی آسیب میرساند و بالای وسایل فلزی، المونیمی کدام تأثیر سوء ندارد.
پایان
مأخذ (References)
- Oral and Maxillofacial Surgery, Neelima Anil Malek , India, 2008
- Oral and Maxillofacial Surgery, S.M Balaji, India, 2007
- Oral and Maxillofacial Surgery, Vinod Kapoor, India, 2006
- ترجمه کتاب (جراحی فک و دهان و صورت نوین، پیترسون) مسعود یغمایی، تهران، 2008
- وقایۀ انتان (رهنمود ها برای تسهیلات صحی دارای منابع محدود) وزارت صحت عامه، کابل، 2005
معلومات جالب است تشکر داکتر صاحب
پاسخحذفمعلومات بسیار خوب
پاسخحذفبسیار عالی تشکر از کسانی که درین مورد زحمت کشیده اند
پاسخحذفبسیار عالی جناب داکتر صاحب
پاسخحذف